Приложение 4. Наградной лист для представления к награждению медалью "Родительская доблесть Хакасии"

Приложение 4
к Закону Республики Хакасия
"Об учреждении медали
"Родительская доблесть Хакасии"

Наградной лист
для представления к награждению медалью "Родительская доблесть Хакасии"

Республика Хакасия

(район, город)

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество
Должность, место работы
		(наименование организации и должность)

Дата рождения		Место рождения
	(число, месяц, год)		(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

Образование
	(наименование учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
Какими государственными наградами награждена и даты награждений
Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты награждений

2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество
Должность, место работы
				(наименование организации и должность)
Дата рождения						Место рождения
		(число, месяц, год)					(республика, край, область, округ,город, район, поселок, село, деревня)
Образование
	(наименование учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
Какими государственными наградами награжден и даты награждений
Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений

3. Общие сведения

Домашний адрес

Свидетельство о заключении брака N		от "		"		20		г.
(кем выдано)

4. Сведения о детях лиц, представляемых
к награждению медалью "Родительская доблесть Хакасии"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в пунктах 1 - 4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения администрации или Совета депутатов муниципального образования
		(инициалы, фамилия)

М.П.

"		"		20		г.
							(подпись)

5. Основания для представления
к награждению медалью "Родительская доблесть Хакасии" (характеристика семьи)

Кандидатура(ы)
	(фамилия, инициалы награждаемых)
рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению
			(наименование администрации или Совета депутатов муниципального образования)
Глава муниципального образования (городского округа, муниципального района)
				(фамилия, инициалы)

М.П.

"			"		20		г.
									(подпись)
Руководитель отдела (управления) образования муниципального образования
									(инициалы, фамилия)

М.П.

"			"		20		г.
										(подпись)
Руководитель территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации на районном уровне
									(воинское звание, фамилия, инициалы)

М.П.

"			"		20		г.
									(подпись)
Министр образования и науки Республики Хакасия
									(инициалы, фамилия)

М.П.

"			"		20		г.
										(подпись)
Министр здравоохранения Республики Хакасия
									(инициалы, фамилия)

М.П.

"			"		20		г.
									(подпись)
Министр труда и социального развития Республики Хакасия
									(инициалы, фамилия)

М.П.

"			"		20		г.
										(подпись)
Заместитель Главы Республики Хакасия - Председателя Правительства Республики Хакасия
									(инициалы, фамилия)

М.П.

"			"		20		г.
								(подпись)