Приложение 2. Форма акта обследования материально-бытовых условий проживания

Приложение 2
к Порядку оказания материальной помощи
семьям с детьми-инвалидами, находящимся
в трудной жизненной ситуации, с целью улучшения
материального положения семьи

(Форма)

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Директор ГКУ РХ

                                   "УСПН ___________________________"

                                   ___________    ___________________

                                    (подпись)  МП   (И. О. Фамилия)

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания
от "___" ___________ 20___ г.

Комиссией в составе:

1) _________________________________________________________________,

                      (Фамилия И.О., должность)

2) _________________________________________________________________,

                      (Фамилия И.О., должность)

3) __________________________________________________________________

                      (Фамилия И.О., должность)

проведено обследование материально-бытовых условий проживания семьи

____________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

1. Данные о заявителе:

Дата рождения: ____________________ г.

Адрес проживания: ___________________________________________________

____________________________________________________________________.

Паспортные данные: серия _____ N _________ выдан "___" _____ _____ г.

____________________________________________________________________.

Основное занятие и льготный статус (при наличии): ___________________

____________________________________________________________________.

               (пенсионер, инвалид, ветеран труда,

           реабилитированный, многодетная семья и т.д.)

2. На день обследования с заявителем проживают совместно:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Основное занятие и льготный статус (при наличии)
1
2
3

3. Сведения о доходах заявителя и членов его семьи за последние двенадцать месяцев, предшествующих месяцу обращения за материальной помощью

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Сумма за двенадцать месяцев, рублей
1
2
3
4

Из общей суммы дохода заявителя и его семьи исключаются выплаченные

алименты в сумме _____________ рублей, удержанные по исполнительному

листу от __________ г. N _____________ в пользу _____________________

____________________________________________________________________.

   (Фамилия И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Общий доход заявителя и его семьи за двенадцать месяцев,

предшествующих месяцу обращения,

составляет _____________________________________________________ руб.

Среднедушевой доход на одного члена семьи составляет ___________ руб.

4. Жилищно-бытовые условия гражданина (семьи):

Гражданин (семья) проживает в ___________ площадью ______ кв. метров;

                         (частный дом, квартира)

число комнат _________.

Жилое помещение (нужное подчеркнуть): в собственности заявителя;

в собственности другого лица

____________________________________________________________________;

       (Фамилия И.О. собственника, степень родства заявителю)

арендуемое жилье; муниципальная собственность; по договору

социального найма.

Качество дома (нужное подчеркнуть): кирпичный, панельный, деревянный;

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный.

Благоустройство жилого помещения (нужное подчеркнуть): водопровод,

канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон.

Имеется приусадебный участок площадью __________ кв. метров.

Имеется подсобное хозяйство: _______________________________________.

5. Меры социальной поддержки, оказываемые заявителю и его семье за последние двенадцать месяцев, предшествующих месяцу обращения за материальной помощью (расписать):

6. Заключение комиссии (с указанием обоснованных выводов и целей оказания материальной помощи)

Подпись заявителя: ______________________ ___________________________

                                                (Фамилия И.О.)

Подписи членов комиссии:

1) ____________________ ____________________________________________;

      (Фамилия И.О.)

2) ____________________ ____________________________________________;

      (Фамилия И.О.)

3) ____________________ ____________________________________________.

      (Фамилия И.О.)