Приложение 1. Форма заявления об оказании материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания адресной материальной помощи
беременным женщинам и женщинам с детьми раннего
возраста, находящимся в трудной жизненной ситуации

(Форма)

                                     Министру труда и социального

                                     развития Республики Хакасия

                                     ________________________________

                                             (И.О. Фамилия)

                                     ________________________________

                                     _______________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ________________________________

                                     ________________________________

                                     тел. ___________________________

                                     паспорт: серия _____ N _________

                                     выдан __________________________

                                     _____________ "___" _________ г.

Заявление
об оказании материальной помощи

Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в связи с

(нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости (продукты питания, одежда, обувь); лечением ребенка, не признанного в установленном порядке ребенком-инвалидом, при наличии рекомендаций врача)

Материальную помощь прошу перечислить

(почтовым переводом по месту жительства либо на счет, открытый в кредитной организации с указание номера счета и наименованием кредитной организации)

Перечень представленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на оказание материальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями ГКУ РХ "УСПН города (района)" не возражаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________ (дата)

______________ (подпись)

_________________________ (Фамилия И.О.)