Приложение 1. Форма заявления об оказании материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания материальной помощи
малообеспеченным категориям населения

(Форма)

                                   Министру труда и социального

                                   развития Республики Хакасия

                                   __________________________________

                                            (И.О. Фамилия)

                                   __________________________________

                                   _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                   тел. _____________________________

                                   паспорт: серия _____ N ___________

                                   выдан ____________________________

                                   _______________ "___" _________ г.

Заявление
об оказании материальной помощи

Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в связи с

(нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости (продукты питания, одежда, обувь); необходимостью ремонта или восстановления отопительных печей и ветхих электрических сетей, находящихся в пожароугрожаемом состоянии; частичной или полной утратой имущества в результате пожара в жилом помещении, являющемся постоянным местом жительства и принадлежащем на праве собственности)

Материальную помощь прошу перечислить

(почтовым переводом по месту жительства либо на счет, открытый в кредитной организации с указание номера счета и наименованием кредитной организации)

Перечень представленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на оказание материальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями ГКУ РХ "УСПН города (района)" не возражаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________ (дата)

______________ (подпись)

_________________________ (Фамилия И.О.)