Приложение 1. Форма заявления об оказании материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания материальной помощи
семьям с детьми-инвалидами, находящимся
в трудной жизненной ситуации, с целью
улучшения материального положения семьи

(Форма)

                                         Министру труда и социального

                                         развития Республики Хакасия

                                         ____________________________

                                               (И.О. Фамилия)

                                         ____________________________

                                         ___________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         ____________________________

                                         ____________________________

                                         тел. _______________________

                                         паспорт: серия ___ N _______

                                         выдан ______________________

                                         ____________ "___" ______ г.

Заявление
об оказании материальной помощи

Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в связи с

(приобретением лекарственных препаратов ребенку-инвалиду, не входящих в льготный перечень лекарственных препаратов; нуждаемостью в лечении (обследовании) ребенка-инвалида; нуждаемостью в проезде к месту лечения (обследования) ребенка-инвалида в случае, если проезд не может быть предоставлен через Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Хакасия; нуждаемостью в проведении реабилитационных мероприятий ребенка-инвалида; нуждаемостью в приобретении средств реабилитации ребенку-инвалиду; нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости (продукты питания, одежда, обувь))

Материальную помощь прошу перечислить
(почтовым переводом по месту жительства либо на счет, открытый в кредитной организации с указание номера счета и наименованием кредитной организации)

Перечень представленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на оказание материальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями ГКУ РХ "УСПН города (района)" не возражаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________ (дата)

______________ (подпись)

_________________________ (Фамилия И.О.)