Приложение N 1. Заявление об отказе права пользования земельным участком

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Рассмотрение заявлений о прекращении
права постоянного (бессрочного)
пользования, права безвозмездного
пользования на земельные участки,
о прекращении права аренды на земельные
участки, находящиеся в государственной
собственности, до разграничения прав
на земельные участки или собственности
муниципального образования
город Черногорск"

1.1.5

(реестровый номер услуги)

                      Руководителю Комитета по управлению имуществом

                                                      г. Черногорска

                      ______________________________________________

                      от ___________________________________________

                              (наименование юридического лица,

                              ФИО заявителя - физического лица)

                      ______________________________________________

                            Основной государственный регистрационный

                             номер юридического лица/индивидуального

                      предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) ________________

                      ______________________________________________

                               ИНН юридического лица/индивидуального

                      предпринимателя ______________________________

                        Юридический адрес/адрес регистрации по месту

                      жительства: __________________________________

                                      (индекс, адрес полностью)

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      Адрес электронной почты для связи с заявителем

                      ______________________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность

                      заявителя - физического лица: ________________

                          (наименование документа, серия, номер, кем

                                                      и когда выдан)

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      Представитель по доверенности: _______________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      Доверенность от ______________ N _____________

                      Телефоны заявителя: __________________________

Заявление

___________________________________________________________________,

             (наименование юр. лица, Ф.И.О. физ. лица)

в порядке ст.ст. 45, 46, 47, 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от

права

________________________________________________ земельным участком,

(указать право пользования земельным участком)

с кадастровым номером ________________, площадью ____________ кв. м,

расположенным по адресу: Республика Хакасия, город Черногорск,

___________________________________________________________________,

занимаемым на основании:

____________________________________________________________________

        (указать основание предоставления земельного участка)

для использования

___________________________________________________________________.

           (указать цель использования земельного участка)

Я, заявитель - физическое лицо даю согласие на обработку персональных

данных, содержащихся в данном заявлении, следующим способом: сбор,

хранение, использование, распространение и уничтожение, в целях и в

объеме, необходимых для оказания муниципальной услуги.

Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен мной

в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении/

направлении посредством почтового отправления в мой адрес

(ненужное зачеркнуть).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Заявитель _____________________________________________ ____________

       (ФИО заявителя/представителя заявителя полностью) (подпись)

Дата __ __________ 20__.

Специалист _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата __ __________ 20__.