Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку предоставления грантов "Агростартап",
источником финансового обеспечения которых
являются иные межбюджетные трансферты из
федерального бюджета на создание системы
поддержки фермеров и развитие сельской
кооперации и средства республиканского
бюджета Республики Хакасия

(Форма)

Согласие на обработку персональных данных

г. Абакан

"___" _____________ 20__ г.

     Субъект персональных данных: ___________________________________

_____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

_______________ серия _________ N _________ выдан ___________________

_____________________________________________________________________

   (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

                            (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________

_____________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Министерству

сельского хозяйства и продовольствия Республики Хакасия (далее -

оператор), расположенному по адресу: Республика Хакасия, г. Абакан,

ул. Ленинского Комсомола, д. 3. на обработку следующих персональных

данных:

N п/п	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака "V"
1	2	3
1	Фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена, отчества в случае их изменения)
2	Число, месяц, год рождения
3	Информация о гражданстве
4	Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
5	Адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
6	Номер контактного телефона или сведения о других способах связи
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния
9	Сведения о трудовой деятельности, информация, содержащаяся в трудовой книжке, сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации
10	Сведения о профессиональном образовании (наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании)
11	Фотография
12	Номер расчетного счета, номер банковской карты
13	Иные сведения

в целях проведения конкурсного отбора по предоставлению гранта "Агростартап".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам оператора, и (или) без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

     Подпись субъекта персональных данных:

___________________   _______________________________________________

     (подпись)                      (Ф.И.О. полностью)

"___" ______________ 20__ г.