Приложение 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 5
к Порядку предоставления государственной
поддержки на развитие агропромышленного
комплекса Республики Хакасия на 2015 год
и на плановый период 2016 и 2017 годов в
виде грантов развитие семейных
животноводческих ферм

(Форма)

Согласие
на обработку персональных данных

г. Абакан

"__" ____________ 20__ г.

     Субъект персональных данных: ___________________________________

_____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

___________ серия _________ N _____________ выдан ___________________

   (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

                           (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу ___________________________________

_____________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Министерству

сельского хозяйства и продовольствия Республики Хакасия (далее -

оператор), расположенному по адресу: Республика

Хакасия, г. Абакан, ул. Ленинского Комсомола, д. 3, на обработку

следующих персональных данных:

N п/п	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака "V "
1	2	3
1	Фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена, отчества в случае их изменения)
2	Число, месяц, год рождения
3	Информация о гражданстве
4	Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
5	Адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
6	Номер контактного телефона или сведения о других способах связи
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Реквизиты свидетельства государственной регистрации актов
	гражданского состояния
9	Сведения о профессиональном образовании (наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании)
10	Фотография
11	Номер расчетного счета, номер банковской карты
12	Иные сведения

в целях проведения конкурсного отбора участников программы развития семейных животноводческих ферм Республики Хакасия в 20__ году.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Хакасия, и (или) без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Подпись субъекта персональных данных:

______________________ ______________________________________________

      (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

М.П.

"__" _____________ 20 __ г.