Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления за счет средств
республиканского бюджета Республики Хакасия
молодым семьям - участникам подпрограммы
"Обеспечение жильем молодых семей"
государственной программы Республики
Хакасия "Жилище (2016 - 2020 годы)" дополнительной
социальной выплаты при рождении (усыновлении)
одного ребенка

(Форма)

Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Прошу предоставить из средств республиканского бюджета Республики Хакасия дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" государственной программы Республики Хакасия "Жилище (2016 - 2020 годы)", утвержденной постановлением Правительства Республики Хакасия от 27.10.2015 N 555.

С порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым семьям при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлены.

     1. Ф.И.О. членов молодой семьи, даты рождения, серия, номер

документов, удостоверяющих личность, кем и когда выданы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     2. Адрес регистрации по месту жительства: ______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     3. Банковские реквизиты счета (счетов) для перечисления средств

дополнительной социальной выплаты: __________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Основания для предоставления дополнительной социальной выплаты:

     - участие в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей"

(серия, номер, дата выдачи свидетельства о праве на получение

социальной выплаты (субсидии) на приобретение (строительство)

жилья): _____________________________________________________________

     - рождение (усыновление) ребенка (Ф.И.О., дата рождения,

свидетельство о рождении или документ, подтверждающий усыновление

ребенка): ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:

1. ______________________________________ _________ ________________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)     (дата)

2. ______________________________________ _________ ________________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)     (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _____________ 20__ г.

_____________________ _______________ _______________________________

   (должность лица,   (подпись, дата)      (расшифровка подписи)

принявшего заявление)