Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение 1
к Порядку организации работы в Республике Хакасия
с государственными жилищными сертификатами,
выданными гражданам Российской Федерации,
лишившимся жилого помещения в результате
чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий,
террористических актов или при пресечении
террористических актов правомерными действиями, и
осуществления предоставления социальных выплат этим
гражданам на приобретение жилых помещений

                              _______________________________________

                               (руководителю уполномоченного органа)

                              от гражданина (ки) ____________________

                                                     (Ф.И.О.)

                              _______________________________________

                              владельца именного государственного

                              жилищного сертификата серии "________",

                              номер ________________________________,

                              проживающего (ей) по адресу

                              _______________________________________

                              (адрес регистрации по месту жительства)

                              _______________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

Заявление

     Прошу предоставить мне, _______________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

жилое помещение общей площадью ___________________ кв. м, указанной в

государственном жилищном сертификате серии _________, номер ________,

в _______________________________________________ Республики Хакасия.

        (наименование населенного пункта)

Состав семьи:

супруга (супруг) ___________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт __________________, выданный ________________________________

"__" ______________ ____ г., проживает по адресу ____________________

____________________________________________________________________;

дети:

1) _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный __________

"__" ______________ ____ г., проживает по адресу ____________________

_____________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный __________

"__" ______________ ____ г., проживает по адресу ____________________

____________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный __________

____________________________________________________________________;

"__" ______________ ____ г., проживает по адресу ____________________

____________________________________________________________________;

Кроме того со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт __________________, выданный ________________________________

"__" ______________ ____ г., проживает по адресу ____________________

____________________________________________________________________;

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

      (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________.

     Контактный телефон: ___________________

     Согласен (согласна) на обработку персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_________________ ______________________ ____________________________

      (дата)             (подпись)                (Ф.И.О.)