Приложение 1. Заявление о постановке на учет для предоставления транспортного средства

Приложение 1
к условиям и порядку предоставления
транспортного средства многодетным
семьям

Руководителю управления
социальной поддержки населения
от ________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
__________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия _________ N _________________
выдан ____________________________
от "____" _______________ 20___ года
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
телефон: _________________________

Заявление
о постановке на учет для предоставления транспортного средства

Прошу поставить мою семью на учет для однократного бесплатного предоставления транспортного средства - пассажирского микроавтобуса в соответствии с Законом Республики Хакасия от 08.07.2011 N 64-ЗРХ "О дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей в Республике Хакасия" (с последующими изменениями).

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п\п	Наименование документа	Количество экземпляров

С порядком и условиями предоставления транспортного средства многодетным семьям, утвержденными постановлением Правительства Республики Хакасия от ________ N _____, ознакомлен(а).

Дата

Подпись заявителя

Принял специалист Ф. И. О. ___________________ подпись, дата, время.

линия отреза

Расписка

Заявление и документы

Гр.

Принял

"

"

20

г.

Время

ч.

мин.

N

Подпись специалиста