Приложение 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 19 апреля 2017 г. N 191 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Порядку предоставления государственной поддержки
на оказание содействия достижению целевых показателей
реализации региональных программ развития агропромышленного
комплекса (поддержка начинающих фермеров)
(с изменениями от 19 апреля 2017 г.)

(Форма)

Согласие
на обработку персональных данных

г. Абакан

"___" ______________ 20__ г.

     Субъект персональных данных: ___________________________________

_____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

_______________ серия _________ N ___________ выдан _________________

   (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

                           (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу ___________________________________

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Министерству

сельского хозяйства и продовольствия Республики Хакасия (далее

- оператор), расположенному по адресу: Республика Хакасия,

г. Абакан, ул. Ленинского Комсомола, д. 3, на обработку следующих

персональных данных:

N п/п	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака "V"
1	2	3
1	Фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена, отчества в случае их изменения)
2	Число, месяц, год рождения
3	Информация о гражданстве
4	Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
5	Адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
6	Номер контактного телефона или сведения о других способах связи
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния
9	Сведения о трудовой деятельности, информация, содержащаяся в трудовой книжке, сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации
10	Сведения о профессиональном образовании (наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании)
11	Фотография
12	Номер расчетного счета, номер банковской карты
13	Иные сведения

в целях проведения конкурсного отбора участников программы поддержки начинающих фермеров Республики Хакасия в 20__ году.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Хакасия, и (или) без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Подпись субъекта персональных данных:

______________________ ______________________________________________

       (подпись)                    (Ф.И.О. полностью)

"___" ___________ 20__ г.