Приложение 2. Форма Акта обследования жилого помещения

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях оказания малоимущим
гражданам пожилого возраста материальной помощи
для установки индивидуальных приборов учета потребления
коммунальных услуг

(Форма)

ГКУ РХ "УСПН"

Акт
обследования жилого помещения
от "_____" __________________ 20__ г.

Комиссия в составе:

в присутствии

составила настоящий акт о том, что проведено обследование жилого помещения, выявлена потребность на установку индивидуальных приборов учета потребления коммунальных услуг и стоимость необходимых работ

Данные заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Домашний адрес

Номер телефона
Паспортные данные

Выявлена потребность (указать перечень необходимых работ):

Решение комиссии (указать стоимость необходимых работ):

Подписи членов комиссии:

Подпись заявителя: