Приложение 1. Форма Заявления о выплате материальной помощи

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях оказания малоимущим
гражданам пожилого возраста материальной помощи
для установки индивидуальных приборов учета потребления
коммунальных услуг

(Форма)

                                  Директору ГКУ РХ "УСПН"

                                  ___________________________________

                                  от ________________________________

                                  адрес регистрации:

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                  адрес фактического проживания:

                                  ___________________________________

                                  паспортные данные (дата выдачи, кем

                                  выдан, серия, номер):______________

                                  ___________________________________

                                  телефон:___________________________

Заявление о выплате материальной помощи

Прошу выплатить мне материальную помощь

Против проверки предоставленных мной сведений и жилищных условий не возражаю.

К заявлению прилагаю:

Материальную помощь прошу (нужное отметить):

Выплатить через отделение федеральной почтовой связи

Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N:

Дата

Подпись заявителя