Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания материальной помощи
семьям с детьми-инвалидами, находящимся
в трудной жизненной ситуации, с целью
улучшения материального положения семьи

(Форма)

                                          Министру социальной защиты

                                          Республики Хакасия

                                          ___________________________

                                                (И.О. Фамилия)

                                          ___________________________

                                          __________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          ___________________________

                                          ___________________________

                                          тел. ______________________

                                          паспорт: серия ___ N ______

                                          выдан _____________________

                                          ______________ "__" ____ г.

Заявление об оказании материальной помощи

     Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в связи с ___

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

(приобретением лекарственных препаратов ребенку-инвалиду, не входящих

     в льготные перечни лекарственных препаратов, утвержденных

   Правительством Российской Федерации и Правительством Республики

 Хакасия; лечением (обследованием ребенка-инвалида; проездом к месту

  лечения (обследования) ребенка-инвалида в случае, если проезд не

     может быть предоставлен через Государственное учреждение -

   региональное отделение Фонда социального страхования Российской

    Федерации по Республике Хакасия; проведением реабилитационных

                   мероприятий ребенка-инвалида;

  приобретением средств реабилитации ребенку-инвалиду, не входящих в

    Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических

 средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный

                Правительством Российской Федерации;

  приобретением предметов первой необходимости (продукты питания,

                           одежда, обувь))

     Материальную помощь прошу перечислить __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

  (почтовым переводом по месту жительства либо на счет, открытый в

   кредитной организации с указание номера счета и наименованием

                       кредитной организации)

     Перечень представленных документов:

     1. _____________________________________________________________

     2. _____________________________________________________________

     3. _____________________________________________________________

     4. _____________________________________________________________

     5. _____________________________________________________________

     6. _____________________________________________________________

     7. _____________________________________________________________

     Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и

предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими

на право на оказание материальной помощи. Против проверки

предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями ГКУ

РХ "УСПН города (района)" не возражаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_________________ _________ _________________________________________

      (дата)      (подпись)             (Фамилия И.О.)