Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 26 марта 2014 г. N 123 настоящее приложение дополнено приложением 3
Приложение 3
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на проведение
лечения ребенка (детей) и Правилами направления
средств (части средств) республиканского материнского
(семейного) капитала на проведение лечения ребенка (детей)
(Форма)
В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения ________________"
Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
Я,___________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
_____________________________________________________________________
1. Статус ___________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Серия и номер сертификата ________________________________________
3. Сертификат выдан _________________________________________________
(кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование, номер и серия документа)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства ___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о представителе _________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
_____________________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________
кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________
8. Документ, подтверждающий полномочия представителя
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского материнского (семейного)
капитала от _______________ N __________
_____________________________________________________________________
_________________________ ___________________________________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина) ____________________________________
зарегистрированы ____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами республиканского материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы ________________________________________ (регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.