Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 марта 2011 г. - Решение Совета депутатов муниципального образования Бейский район Республики Хакасия от 21 февраля 2011 г. N 394

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению об установлении, назначении, выплате
и перерасчете размера ежемесячной доплаты к
государственной или трудовой пенсии лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы муниципального образования Бейский район

(с изменениями от 21 февраля 2011 г.)

                                     Главе муниципального образования

                                     Бейский район

                                     ________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                     ________________________________

                                             (фамилия, имя,

                                           отчество заявителя)

                                     ________________________________

                                          (должность заявителя)

                                     ________________________________

                                        (домашний адрес, телефон)

Заявление

     В соответствии с Положением об установлении, назначении, выплате

и перерасчете размера ежемесячной доплаты к государственной или

трудовой пенсии лицам, замещавшим должность муниципальной службы

муниципального образования Бейский район, прошу установить мне,

замещавшему должность _______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (наименование должности, из которой

                рассчитывается месячный заработок)

     ежемесячную доплату к трудовой пенсии (возобновить мне выплату

ежемесячной доплаты к пенсии).

     Трудовую пенсию ________________________________________________

_____________________________________________________________________

(вид пенсии) получаю в ______________________________________________

_____________________________________________________________________

        (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности Республики Хакасия и иного субъекта

Российской Федерации, выборной должности, должности в выборных

органах местного самоуправления, должности федеральной службы,

должности гражданской службы Республики Хакасия, иного субъекта

Российской Федерации или должности муниципальной службы, или при

назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при

установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального

обеспечения, при установлении в соответствии с законодательством

Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации ежемесячной

доплаты к государственной пенсии или при изменении размера пенсии в

связи с перерасчетом по моему личному заявлению обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в Администрацию Бейского района.

     Причитающуюся мне сумму ежемесячной доплаты к пенсии прошу

перечислять

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

на мой текущий счет N _______________________________________________

_____________________________________________________________________

филиал ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" _________________ г.   ________________________________________

         (дата)                        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _________________ г.

Место для печати                     (дата)

_____________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

        работника, уполномоченного регистрировать заявления)