Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления меры социальной
поддержки в виде ежемесячной денежной
выплаты на возмещение расходов по оплате
жилого помещения, отопления и освещения
медицинским и фармацевтическим работникам,
проживающим и работающим в сельских
населенных пунктах, поселках городского типа
(рабочих поселках), а также вышедшим на пенсию

(Форма)

                                    Руководителю

                                    _________________________________

                                    _________________________________

                                    от ______________________________

                                    _________________________________

                                          (Ф.И.О. гражданина)

                                    адрес регистрации: ______________

                                    _________________________________

                                    _________________________________

                                    телефон: ________________________

                                    паспорт серия ____________ N ____

                                    выдан ___________________________

Заявление

     Прошу назначить мне меру социальной поддержки в виде ежемесячной

денежной выплаты на возмещение расходов по оплате жилого помещения,

отопления и освещения, установленную Законом Республики Хакасия

от 20.12.2012 N 119-ЗРХ "О социальной поддержке медицинских и

фармацевтических работников, проживающих и работающих в сельских

населенных пунктах, поселках городского типа (рабочих поселках),

занимающих должности в медицинских организациях государственной

системы здравоохранения Республики Хакасия, а также вышедших на

пенсию".

     Сообщаю, что состав моей семьи состоит из следующих граждан

(фамилия, имя, отчество членов семьи полностью):

     1. ____________________________________________________________;

     2. ____________________________________________________________;

     3. ____________________________________________________________;

     4. ____________________________________________________________.

     Обязуюсь в случае изменения обстоятельств, влияющих на

предоставление мер социальной поддержки (изменение места регистрации;

состава семьи; получения мною или членами моей семьи мер социальной

поддержки по иным основаниям; превышение среднедушевого дохода

полуторакратной величины прожиточного минимума на душу населения в

Республике Хакасия) предоставить подтверждающие документы в течение

одного месяца после наступления этих событий.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

     1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________;

     4) ____________________________________________________________;

     5) ____________________________________________________________;

     6) ____________________________________________________________.

	Меры социальной поддержки прошу выплатить:
	через отделение федеральной почтовой связи

N

перечислить на мой счет, открытый в кредитной организации:

     Наименование кредитной организации _____________________________

Дата __________________           Подпись заявителя _________________

     Согласны на обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________ ___________________ ______________________________

       дата        подпись члена семьи           Ф.И.О.

__________________ ___________________ ______________________________

       дата        подпись члена семьи           Ф.И.О.

__________________ ___________________ ______________________________

       дата        подпись члена семьи           Ф.И.О.

     *При подаче заявления представляются документы, удостоверяющие

личность заявителя и членов его семьи.