Приложение 2. Заявление и расписка-уведомление

Приложение 2
к Порядку предоставления меры социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной выплаты на возмещение
расходов по оплате жилого помещения, отопления и
освещения медицинским и фармацевтическим работникам,
проживающим и работающим в сельских населенных пунктах,
поселках городского типа (рабочих поселках), а также
вышедшим на пенсию

(Форма)

                                  В ГКУ РХ "УСПН

                                  __________________________________"

                                  (наименование управления социальной

                                  поддержки)

                                  от гражданина(ки) _________________

                                  __________________________________,

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                  телефон: __________________________

                                  паспорт серия _____________ N ____,

                                  выдан _____________________________

Заявление

     1. Прошу выдать справку о том, что среднедушевой доход моей

семьи не превышает полуторакратную величину прожиточного минимума на

душу населения в Республике Хакасия*.

     Сообщаю, что за период с 01 _____________ 20__ г.

по 01 _____________ 20__ г. мои доходы и доходы членов моей семьи

составили:

N п/п	Фамилия, имя и отчество заявителя и членов его семьи, проживающих совместно с заявителем	Степень родства	Вид дохода	Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты	Размер дохода (руб.)
Итого
Среднедушевой доход семьи

     2. Мною представлены следующие документы, подтверждающие

вышеуказанные сведения, в количестве единиц, в том числе:

     3. Мне разъяснен порядок предоставления мер социальной поддержки

в соответствии с Законом Республики Хакасия от 20.12.2012 N 119-ЗРХ

"О социальной поддержке медицинских и фармацевтических работников,

проживающих и работающих в сельских населенных пунктах, поселках

городского типа (рабочих поселках), занимающих должности в

медицинских организациях государственной системы здравоохранения

Республики Хакасия, а также вышедших на пенсию".

     4. Подтверждаю, что указанные мною сведения точны и достоверны.

     Уведомлен о том, что в случае представления мною недостоверной

информации меры социальной поддержки должны быть прекращены и

удержаны.

     Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"___" _______________ 20__ года           ___________________________

                                          (личная подпись гражданина)

Документы приняты "___" _____________ 20__ года

и зарегистрированы под N ______________________ _____________________

                                                (подпись специалиста)

_____________________________________________________________________

     *При подаче заявления предоставлены документы, удостоверяющие

личность заявителя и членов семьи.

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Документы приняты "___" _____________ 20__ года

и зарегистрированы под N ______________________ _____________________

                                                (подпись специалиста)