Приложение N 1. Подписной лист о выдвижении избирательным объединением кандидата на должность главы администрации района (города), сельсовета (поселка)

Приложение N 1

Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства ____________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

__________________ кандидатом на должность главы администрации __________

__________________ (название района(города),  сельсовета (поселка)_______

______________________________________, родившегося ____________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

работающего ____________________________ проживающего  в ________________

_______________________________________________________________________________________________

N п.п.	Фамилия, имя,отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1. 2.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

     заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидат на должность главы администрации

(Подпись, фамилия и инициалы, дата)