Приложение. Подписной лист о поддержке предложения о проведении голосования по отзыву выборного должностного лица (депутата)

Приложение

к Закону Республики Марий Эл

от 4 декабря 2002 г. N 29-З

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

     (наименование округа или муниципального образования, по которому

                            инициирован отзыв)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение

_________________________________________________________________________

  (наименование инициатора отзыва, номер и дата выдачи регистрационного

                              свидетельства)

о проведении голосования по отзыву выборного должностного лица (депутата)

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество, год рождения, место жительства

                                выборного

_________________________________________________________________________

  должностного лица (депутата), в отношении которого инициирован отзыв,

                            основание отзыва)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия,

_________________________________________________________________________

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

________________                           "___" ______________ 200___ г.

   (подпись)

Уполномоченный представитель: ___________    (__________________________)

                               (подпись)       (фамилия, инициалы имени

                                              и отчества уполномоченного

                                                    представителя)

"___" ______________ 200__ г.