Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Марий Эл

от 1 декабря 1997 г. N 48-З

(в редакции Закона Республики

Марий Эл от 12 мая 2005 г. N 16-З)

(с изменениями от 12 мая 2005 г.)

                              Подписной лист

                            Местный референдум

-------------------------------------------------------------------------

 (наименование муниципального образования, где производится сбор подписей

         граждан, имеющих право на участие в местном референдуме)

Номер регистрационного свидетельства,|Дата окончания срока сбора под- выданного инициативной группе по про-|писей в поддержку инициативы про- ведению местного референдума |ведения местного референдума -------------------------------------+---------------------------------

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума по вопросу (вопросам): ______________________________________

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жи- тельства, ука- занный в пас- порте или до- кументе, заме- няющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт граж- данина	Подпись и дата ее вне- сения
---	-------------	---------------	---------------	-------------	-------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

-------------------------------------------------------------------------

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

                   лица, осуществлявшего сбор подписей)

                                           (Подпись и дата) _____________

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

                                                 (фамилия, имя и отчество

-------------------------------------------------------------------------

      уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

                               референдума)

                                           (Подпись и дата) _____________