Приложение N 5. Акт по результатам мероприятий по контролю качества медицинской помощи

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Марий Эл

от 10 ноября 2008 г. N 701

                                  АКТ

              по результатам мероприятий по контролю качества

              медицинской помощи N ______, экз. N _____         

     Акт составлен: "__" ______________ 200_ г. в _______ ч. _______ мин.

Город (район): __________________________________________________________

                                 (место составления акта)

     На   основании   распоряжения (приказа) о проведении мероприятий  по

контролю от "___" ______________ 200__ г. N ______ комиссией Министерства

здравоохранения Республики Марий Эл в составе:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность лиц, проводивших контрольные мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии: __________________________________________________________

                   (представитель юридического лица или представитель

                  индивидуального предпринимателя, присутствовавшие при

                       проведении контрольных мероприятий, Ф.И.О.)

проведены мероприятия по контролю: ______________________________________

                                   (цели, задачи проводимого мероприятия

                                                 по контролю)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в период с "___" ___________ 200__ г.  по  "___" _____________200__ г.

в: ______________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя, в отношении которого проводились

                            мероприятия по контролю)

Руководитель: ___________________________________________________________

Юридичекий# адрес (место регистрации): __________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензия N __ от "__" ______ 200_ г. Срок действия до "__" ______ 200_ г.

выдана: _________________________________________________________________

                            (лицензирующий орган)

В результате проведения мероприятий по контролю установлено: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации комиссии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

С актом ознакомлен, один экземпляр получен "___" ______________ 200__ г.

Представитель юридического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)