Приложение N 2. Протокол согласования цен на лекарственные средства, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, и изделия медицинского назначения

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл

от 19 февраля 2010 г. N 131

                             ПРОТОКОЛ

   СОГЛАСОВАНИЯ ЦЕН НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В

  ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

                  И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

     МЕЖДУ ____________________________________

                     (поставщик)

     И ________________________________________

                      (покупатель)

     НА ПОСТАВКУ ______________________________

                  (наименование групп товаров)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Фактическая отпускная цена производителя (рублей)	Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли		Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли (рублей)	Розничная надбавка аптечного учреждения		Фактическая розничная цена за единицу продукции аптечного учреждения (рублей)
					в процентах	в рублях		в процентах	в рублях
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Поставщик                                  Покупатель

     МП      подпись, дата