Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения,

перерасчета размера и выплаты

доплаты к трудовой пенсии лицам,

замещавшим выборные должности

в муниципальном образовании

"Городской округ

"Город Козьмодемьянск"

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления либо наименование должности,

                    инициалы и фамилия руководителя)

от __________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения,

_____________________________________________________

   наименование органа местного самоуправления,

            из которого он уволился)

Домашний адрес: _____________________________________

_____________________________________________________

N телефона: _________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о  порядке  назначения,  перерасчета

размера  и выплаты  доплаты к  трудовой пенсии лицам, замещавшим выборные

должности   в   муниципальном   образовании   "Городской   округ   "Город

Козьмодемьянск", утвержденным решением  Собрания депутатов муниципального

образования  "Городской округ  "Город Козьмодемьянск" от ____ мая 2010 г.

N ____, прошу назначить (пересчитать) мне, замещавшему должность ________

___________, доплату  к  трудовой  пенсию к  трудовой пенсии  по старости

(инвалидности).#

     При  замещении  должностей государственной  гражданской  службы либо

муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок  сообщить об этом в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________

_______________________________________ N _______________________________

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

     на мой текущий счет N ______________________________________________

     К заявлению приложены:

     копия   распоряжения   (приказа)   об   освобождении   от  должности

муниципальной  службы   органа  местного   самоуправления  муниципального

образования "Городской округ "Город Козьмодемьянск";

     справка   органа,   осуществляющего    пенсионное   обеспечение,   о

назначенной   (досрочно   оформленной)   трудовой   пенсии   по  старости

(инвалидности);

     копия трудовой книжки;

     копия паспорта;

     копия военного билета;

"___" _________ _____ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано _________________ г. _________________________

(дата)                            (подпись, инициалы, фамилия и должность

специалиста администрации  муниципального  образования  "Городской  округ

"Город Козьмодемьянск, уполномоченного регистрировать заявления)