Приложение N 4. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

фармацевтической деятельности

 Регистрационный номер: _______________________ от "___" ________ 201_ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Республики Марий Эл

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

                      фармацевтическую деятельность

 регистрационный N __________, выданного ________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 на срок с ____________ по ______________ в связи с:

 ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

 ___  <*>   изменением   наименования   юридического   лица   или   имени

 индивидуального предпринимателя

 ___  <*>  изменением  места  нахождения  юридического  лица    или места

 жительства индивидуального предпринимателя

 ___  <*>  изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого вида

 деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

 ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

 ___ <*> продлением срока действия лицензии

		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ______________ Основание использования ____________________ Вид обособленного объекта _________________		1. Адрес: _________ Основание использования: _________________ Вид обособленного объекта ______________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата регистрации ____________________ Бланк: серия ________ N _________________		Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата регистрации _________________ Бланк: серия _____ N ______________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата регистрации ____________________ Бланк: серия ________ N _________________		Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата регистрации _________________ Бланк: серия _____ N ______________
10.	Государственный регистрационный номер
11.	Контактный телефон, факс лицензиата
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

 <*> Нужное указать.

 в лице

 ________________________________________________________________________

    ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя

 действующего на основании

 ________________________________________________________________________

                  (документ, подтверждающий полномочия)

 просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие     лицензии на

 осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

 к  исполнению  платежа  (государственной  пошлины)   за   переоформление

 документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 "__" ___________ 201_ г.                      Заявитель ________________

                                                         (ФИО, подпись)

                                                         М.П.

------------------------------

 i*  Копии  документов,  не  заверенные  нотариусом,    предоставляются с

 предъявлением оригинала.