Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

фармацевтической деятельности

 Регистрационный номер: _____________________________ от ________________

                         (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                      Республики Марий Эл

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)				Виды работ, осуществляемые на объекте
	-* Аптека: -* готовых лекарственных форм; -* производственная; -* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов					* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств * розничная торговля лекарственными средствами
	-* Аптечный пункт					-* розничная торговля лекарственными средствами
	-* Аптечный киоск					-* розничная торговля лекарственными средствами
7	ОГРН
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан
				(орган, выдавший документ)
			Дата регистрации
			Бланк: серия _________ N ___________
9	ИНН
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _________________ Бланк: серия ________ N ____________
11	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
12	Адрес электронной почты (при наличии)

 * Нужное указать.

 в лице, _______________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

 действующего на основании, ____________________________________________,

                  (документ, подтверждающий полномочия)

 просит   предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

 деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 "____" __________________ 20____ г.

                                               Заявитель ________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                                                     М.П.

                             Опись документов

 Настоящим удостоверяется, что _________________________________________,

                                                    Ф.И.О.

 представитель соискателя лицензии (лицензиата) _________________________

 ________________________________________________________________________

              наименование соискателя лицензии (лицензиата)

 представил, а  Министерство  здравоохранения  приняло  "___"  __________

 201__ г. за N ___________  нижеследующие  документы  для  предоставления

 лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии* учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
4	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия* выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии* документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста, а также высшем или среднем медицинском образовании полученном в Российской Федерации, сертификата специалиста и дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами, на лиц, работающих в обособленных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность (амбулаториях, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики), расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность сотрудника Министерства здравоохранения Республики Марий Эл	Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель
	Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности
Фамилия	N _________________
Имя	от "__" __________________
Отчество	По почте
Подпись	Подпись
М.П.	М.П.
	Заявителя