Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл по

предоставлению государственной

услуги по лицензированию

медицинской деятельности

В Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (Полное наименование лицензиата)

Исх. N _________

от "__" ________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

_________________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. ИП)

_________________________________________________________________________

       (место нахождения юридического лица, место жительства

              индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

                      (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)     __________________ _________________

                                          (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.