Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл по

предоставлению государственной

услуги по лицензированию

медицинской деятельности

Регистрационный номер: ______________________ от "__" ___________ 201_ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Республики Марий Эл

Штамп учреждения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности	1. 2. 3.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _____________________________           орган, выдавший документ Дата ______________________________ Бланк: серия ________ N ____________
8.	ИНН
9.	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________          орган, выдавший документ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ___________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

             Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании _______________________________________, просит

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                          Должность, Ф.И.О., подпись

                                           М.П.

"__" _______ 201__ г.

------------------------------

* заполняется в случае, если имеется