Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2

к заявлению

Регистрационный номер ______________________ от "__" ____________ 201_ г.

                          (заполняется

                      лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                Наименование юридического лица/Ф.И.О. ИП

в лице __________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. руководителя, представителя)

представил, а Министерство здравоохранения Республики Марий Эл приняло от

соискателя лицензии (лицензиата) "__" _______ 201_ г. за N ______________

нижеследующие   документы   для    предоставления лицензии на медицинскую

деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	<*> Копии учредительных документов.
3.	<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за предоставление лицензии.
4.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
5.	<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
8.	<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
9.	<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность сотрудника Министерства здравоохранения Республики Марий Эл	Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель
	Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности
Фамилия	N _________________
Имя	от "__" __________________
Отчество	По почте
Подпись	Подпись
М.П.	М.П.
	Заявителя