Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл по

предоставлению государственной

услуги по лицензированию

медицинской деятельности

Регистрационный номер ______________________ от "__" ____________ 201_ г.

                          (заполняется

                      лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Республики Марий Эл

                              Заявление

о    переоформлении    документа,    подтверждающего  наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N _____________________, выданного

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ <*> изменением наименования юридического лица

________ <*> изменением места нахождения юридического лица

________ <*> изменением      адресов   мест осуществления     медицинской

             деятельности     юридическим    лицом   или   индивидуальным

             предпринимателем

________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ <*> изменением   имени   или    места жительства индивидуального

             предпринимателя

________ <*> продлением срока действия лицензии

<*> Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ______________________ орган, выдавший документ) _______________________ Дата ___________ Бланк: серия _________ N ___________________	Выдан _______________     орган, выдавший документ) _____________________ Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____________
7.	ИНН
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________ Бланк: серия __________ N ____________________	Выдан _______________ ______________________  (орган, выдавший документ) Дата ___________ Бланк: серия __________ N ____________________
9.	ГРН
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________________ Бланк: серия __________ N _______________
11.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
12.	Контактный телефон/факс лицензиата
13.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

________________________________________________________________________,

       или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить   документ,   подтверждающий наличие лицензии на медицинскую

деятельность.

     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к    исполнению  платежа  за  переоформление  документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)   ______________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

МП

"____" ___________ 201__ г.