Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл по

предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности, связанной с

оборотом наркотических средств

и психотропных веществ

Регистрационный номер: ______________________ от ________________

                         (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Республики Марий Эл

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

___ <*> О  предоставлении  лицензии на деятельность, связанную с оборотом

        наркотических  средств и психотропных веществ, внесенных в Список

        I (Список II, Список III) в соответствии с Федеральным законом от

        08.01.1998 N 3-ФЗ "О   наркотических     средствах и психотропных

        веществах".

___ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________________,

                                                   (регистрационный N)

        предоставленная ____________________________________________ срок

                         (наименование лицензирующего органа)

        действия с __________ по __________

___ <*> На расширение видов деятельности по лицензии N _________________,

                                                      (регистрационный N)

        предоставленной ____________________________________________ срок

                           (наименование лицензирующего органа)

        действия с __________ по __________

на:

Разработку		Хранение		Распределение
Производство		Перевозку		Приобретение
Изготовление		Отпуск		Использование
Переработку		Реализацию		Уничтожение

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Бланк: серия ___________ N _______
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Бланк: серия ___________ N _______
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты

------------------------------

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию    на деятельность, связанную с оборотом

наркотических   средств   и    психотропных веществ, внесенных в Список I

(Список  II, Список III);    на   обособленное   подразделение    (нужное

подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ____________ 201__ г.   Руководитель

                             организации-заявителя ______________________

                                                       Ф.И.О., подпись

                             М.П.

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель

                                           Ф.И.О.

соискателя лицензии (лицензиата) ________________________________________

                                    (наименование соискателя лицензии

                                               (лицензиата))

представил,   а  Министерство здравоохранения Республики Марий Эл приняло

"__" ______ 201_ г. за N ________________________ нижеследующие документы

для  предоставления  лицензии  на осуществление деятельности, связанной с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

I  в соответствии   с   Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических   средствах    и   психотропных веществах"; на обособленное

подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования земельных участков, помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
5.	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности.
6.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей).
7.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
8.	*Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	Копии документов, подтверждающих право на осуществление образовательной деятельности, - для юридических лиц, планирующих использовать наркотические средства и психотропные вещества в учебных целях

* Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность сотрудника Министерства здравоохранения Республики Марий Эл	Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) _____________________________________
	Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности ______________________________
Фамилия	N _________________
Имя	от "__" __________________
Отчество
Подпись
М.П.	М.П.

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель

                                           Ф.И.О.

соискателя лицензии (лицензиата) ________________________________________

                                    (наименование соискателя лицензии

                                               (лицензиата))

представил,   а  Министерство здравоохранения Республики Марий Эл приняло

"__" ______ 201_ г. за N ________________________ нижеследующие документы

для  предоставления  лицензии  на осуществление деятельности, связанной с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II (Список III) в соответствии  с Федеральным законом от 8 января 1998 г.

N 3-ФЗ "О   наркотических    средствах    и   психотропных веществах"; на

обособленное подразделение; на   расширение    видов деятельности (нужное

подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	<*> Копии учредительных документов
3.	<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за предоставление лицензии
6.	<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	<*> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	<*> Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9.	<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
10.	<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

<*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность сотрудника Министерства здравоохранения Республики Марий Эл	Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) _____________________________________
	Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности ______________________________
Фамилия	N _________________
Имя	от "__" __________________
Отчество
Подпись
М.П.	М.П.