Приложение N 2. Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (Список II, Список III), в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл по

предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности, связанной с

оборотом наркотических средств

и психотропных веществ

Регистрационный номер: ______________________ от ________________

                         (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Республики Марий Эл

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (Список II, Список III), в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный N _________________________________, выданного __________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

__ <*> разработка         __ <*> хранение

__ <*> распределение

__ <*> производство       __ <*> перевозка

__ <*> приобретение

__ <*> изготовление       __ <*> отпуск

__ <*> использование

__ <*> переработка        __ <*> реализация

__ <*> уничтожение

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица

_________ <*> изменением   адресов  мест осуществления лицензируемого

              вида деятельности юридическим лицом

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________ <*> продлением срока действия лицензии

                              Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Адрес: ________________ _____________________ Основание использования: __________________ Вид обособленного объекта: ______________________	Адрес: ________________ ______________________ Основание изменения: ____________________ Вид обособленного объекта: ___________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________ Бланк серия ____ N ______	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________ Бланк серия _____ N _____
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________ Бланк серия ____ N ______	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________ Бланк серия ____ N ______
11.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Бланк: серия _____________________ N ________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     В лице ____________________________________________________________,

                 Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

просит   переоформить   документ,      подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств  и

психотропных   веществ,   внесенных в Список I (Список II, Список III), в

соответствии   с    Федеральным    законом  от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах".

     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к    исполнению    платежа   государственной  пошлины  за  переоформление

документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _____ 201_ г. Руководитель организации-заявителя _________ _________

                                                       Ф.И.О.,   подпись

                                                         М.П.