Приложение N 3. Форма журнала регистрации путевок на долечивание больных, направляемых в санаторные отделения

Приложение N 3

Форма журнала*
регистрации путевок на долечивание больных, направляемых в санаторные отделения
______________ за 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Диагноз	Место работы, должность	Дата выдачи путевки	N путевки	N выданного листка нетрудоспособности	Подписи членов врачебной комиссии	Подпись больного
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

------------------------------

* Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью учреждения и заверяется подписью руководителя лечебно-профилактического учреждения.