Приложение N 6. Порядок взаимодействия учреждений здравоохранения республики с региональным сосудистым центром и первичным сосудистым отделением при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Марий Эл

от 6 июня 2011 г. N 434

Порядок
взаимодействия учреждений здравоохранения республики с региональным сосудистым центром и первичным сосудистым отделением при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

1. Общие положения

Настоящий порядок определяет взаимодействия учреждений здравоохранения республики с региональным сосудистым центром и первичным сосудистым отделением при оказании медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - Порядок) и устанавливает общие принципы взаимодействия учреждений здравоохранения республики по проведению мероприятий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации острого коронарного синдрома.

2. Первичная и вторичная профилактика острого коронарного синдрома

Первичная и вторичная профилактика острого коронарного синдрома проводится на всех этапах оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом. Первичным звеном в профилактике острого коронарного синдрома являются: фельдшера ФАП, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный), врач-кардиолог. Данными специалистами определяются группы больных для первичной и вторичной профилактики, необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи первичной профилактики:

а) диагностика и оценка состояния факторов риска,

б) выявление групп повышенного риска,

в) разработка индивидуальной программы лечения корректируемых и профилактики предполагаемых факторов риска.

Факторы риска, их значимость и коррекция.

Корректируемые: артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, мерцательная аритмия, курение, гиперхолестеринемия.

Некорректируемые: возраст, инсульт или инфаркт миокарда в семейном анамнезе, генетическая предрасположенность, этническая принадлежность, социально-экономический статус.

Предполагаемые: малоподвижный образ жизни, ожирение, особенности питания, пероральные контрацептивы, хроническая инфекция, стресс.

Группы повышенного риска - больные: со стойкой АГ с цифрами АД 140/105 и выше независимо от других факторов риска; с постоянным или пароксизмальным нарушением ритма сердца любого генеза; с АГ при любом дополнительном факторе риска; с ишемической болезнью сердца; с сахарным диабетом; атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Формирование групп риска среди населения по развитию острого коронарного синдрома с последующим проведением динамического клинического, инструментального и лабораторного наблюдения.

Врачом-терапевтом участковым выделяются группы:

а) здоровые, но имеющие факторы риска - проводится коррекция факторов риска, наблюдение 1 раз в год;

б) больные с артериальной гипертонией, а также женщины с повышенным уровнем артериального давления во время беременности, которым проводится лечение АГ и коррекция факторов риска;

в) пациенты, страдающие сахарным диабетом, особенно в сочетании с другими факторами риска ОКС, которым проводится лечение СД и коррекция факторов риска;

г) пациенты с нарушением липидного обмена на фоне других факторов риска ОКС (артериальной гипертонии, сахарного диабета и др.), проводится лечение СД, АГ, коррекция липидного обмена и других факторов риска;

д) больные, перенесшие другие сосудистые атаки (инсульт) или с признаками мультифокального атеросклероза (в т.ч. с облитерирующим атеросклерозом), лечение осуществляется совместно с врачом-неврологом;

е) неблагоприятной наследственностью по сердечно-сосудистой патологии, особенно при наличии одного и более факторов риска ОКС, которым проводится лечение сосудистой патологии, коррекция других факторов риска.

Врачом-терапевтом участковым проводятся школы для широкого круга населения по вопросам: артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, здорового образа жизни (отказ от курения, ожирение, коррекция храпа).

Мероприятия первичной профилактики острого коронарного синдрома

Немедикаментозная профилактика:

Отказ от курения. Избегать пассивного курения. Курение отнесено к независимому фактору риска ОКС - у мужчин и женщин, в 2-3 раза увеличивает риск возникновения ОКС. Отказ от курения независимо от стажа снижает риск ОКС на 23%. Люди, которые продолжают курить, сохраняют повышенный риск развития ишемической болезни сердца даже после того, как АД нормализовалось.

Ограничение приема поваренной соли. Диета - "не ставить соль на стол" (не более 5 г соли в день - 1 чайная ложка соли без горки). Соблюдение диеты приводит к снижению частоты заболеваний сердца на 15%.

Оптимизация физической нагрузки. Аэробные упражнения умеренной интенсивности по 30 минут в течение 5 дней в неделю позволяют нормализовать вес, АД, уровень холестерина и глюкозы. Сочетание бодрящей прогулки с уменьшением потребления поваренной соли более эффективно, чем только прогулка для снижения АД. Следует выбирать динамические физические упражнения: быстрая ходьба или бег (ходьба предпочтительнее), плавание, езда на велосипеде или роликовых коньках, лыжи, игровые виды спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и прочие) и другие. Не рекомендованы, а некоторым пациентам противопоказаны статические виды физической нагрузки: подъем тяжестей (штанга, гантели) и т.д.

Оптимизация сна и устранение обструктивного апноэ во сне предотвращает формирование и прогрессирование ГБ.

Ограничение приема алкоголя. Злоупотребление алкоголем - это употребление больше чем 600 мг/кг - увеличивает риск ОКС, активизируя все факторы риска. Следует ограничить употребление алкоголя (не более 30 г в день для мужчин и 15 г в день для женщин в пересчете на чистый спирт). Контроль массы тела. Диета основана на приеме 2000 калорий в день, необходимых для ежедневных энергетических затрат. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак 20%, обед - 40%, ужин - 10%. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 2-3 часа до сна.

Использование диет с низким уровнем употребления соли, с высоким содержанием ненасыщенных жиров, с зерновыми продуктами, фруктами, овощами, рыбой 1 раз в месяц и достаточным поступлением омега-3-жирных кислот уменьшает риск ОКС. При выполнении данных требований достигается снижение АД на 5-20 мм.рт.ст. на каждые 10 кг сниженного веса. Эффект от снижения веса прослеживается уже в раннем периоде потери веса. Индекс массы тела Кетле вычисляется по формуле: свой вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормой считается значение индекса Кетле, не выходящее за диапазон 20 - 23.8, т.е. < 25 - желаемая масса тела, 25 - 29 - избыточная (пограничная) масса тела, 30-34 - ожирение, 35 и выше - выраженное ожирение. Окружность талии для женщин должна быть меньше 80 - 88 см, для мужчин - меньше 94 - 102 см.

Нормализация липидного обмена влияет на процесс развития атеросклероза коронарных артерий, позволяет предотвратить прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. При уровне общего холестерина выше 5,0 ммоль/л и (или) липопротеидов низкой плотности выше 3,36 ммоль/л возможно использование только диеты.

Если в течение 6 месяцев на фоне диеты показатели остаются высокими, назначаются гиполипидемические препараты. Препаратами выбора для снижения ХС являются статины. Терапия статинами должна проводиться непрерывно и длительно.

Оптимальные уровни: ХС меньше 5 ммоль/л, ЛПНП меньше 3,0 ммоль/л, ТГ меньше 1,7 ммоль/л, ЛПВП больше 1,0 у мужчин и больше 1,2 у женщин.

Контроль гликемии. Сахарный диабет (СД) - независимый фактор риска ОКС. Необходим строгий контроль уровня глюкозы до достижения уровня HbA1c < 6,5%. Для больных с СД уровень АД должен быть снижен больше, чем в общей популяции, он должен быть менее чем 135/80 мм.рт.ст.

Медикаментозная профилактика

Ацетилсалициловая кислота (АСК) - 75 - 100 мг 1 раз в сутки на ночь длительно или Клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки при невозможности применения аспирина из-за аллергии или из-за выраженных желудочно-кишечных расстройств.

Бета-адреноблокаторы - использовать у всех больных, перенесших ОИМ и не имеющих противопоказаний. Предпочтение отдается селективным бета-блокаторам.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) - следует использовать у всех больных с ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе перенесших острый инфаркт миокарда и не имеющих противопоказаний к применению ИАПФ. Препараты этой группы особенно эффективны при снижении сократительной функции левого желудочка, наличии АГ, СД, хронических заболеваний почек, а также в случаях, когда недостаточно хорошо контролируются сердечно-сосудистые факторы риска.

Лечение артериальной гипертонии (АГ). Снижение артериального давления на 3 мм.рт.ст. может уменьшить смертность от ишемической болезни сердца - на 3%. Целевые значения снижения артериального давления:

- у пациентов с почечной недостаточностью рекомендован уровень 120/70 мм.рт.ст.;

- у больных с сахарным диабетом - ниже 130/85 мм рт.ст.;

- у всех остальных людей с гипертонией - ниже 140/90 мм.рт.ст.

Темп снижения артериального давления до требуемых нормальных цифр должен быть различным у разных групп больных.

Появление гипертонических кризов - показатель неадекватности гипотензивной терапии.

Пациент должен быть информирован о неотложных мероприятиях в случае неожиданного значительного повышения у него АД. В качестве средства экстренной самопомощи рекомендуется прием одного из следующих препаратов: клофелин (0,075 или 0,15 мг, гипотензивный эффект наблюдается через 30-60 минут), адалат, коринфар (10 мг, эффект отмечается через 15-20 минут), каптоприл (25 мг, эффект отмечается через 30-60 минут). При отсутствии заметного эффекта через 30-60 минут после приема препарата (снижение АД на 10-15% и менее от исходного уровня), следует повторить его прием в той же дозе. В отдельных случаях (при появлении кардиальной астмы) показан прием одной таблетки фуросемида внутрь. Если в течение 45 - 60 минут желательный гипотензивный эффект не достигнут или сохраняются выраженные церебральные или кардиальные жалобы, больному необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью.

3. Диагностика острого коронарного синдрома

Диагностика острого коронарного синдрома на этапе скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется согласно стандартам и протоколам оказания медицинской помощи больным, утвержденным приказами Минздравсоцразвития России, и национальным рекомендациям. Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST (ИМбпST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС. Термин используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

Доврачебная диагностика

Алгоритм диалога диспетчера скорой медицинской помощи должен ориентироваться на поиск сигналов острого коронарного синдрома:

типичная клиника: давящие загрудинные боли (статус ангинозус), длительность их различна, связаны с физической нагрузкой, возможно купирование нитроглицерином, локализация (типичная - за грудиной, атипичная - левая рука, нижняя челюсть и т.д.), давность возникновения симптомов и характер их изменения, наличие и/или появление удушья, перебоев в работе сердца, обморочных состояний.

атипичные варианты: астматический вариант - ведущим симптомом является удушье; абдоминальный вариант - ведущим симптомом являются боли в животе; аритмический вариант - ведущим в клинике являются нарушения ритма сердца; цереброваскулярный вариант - ведущим в клинике являются обмороки, головокружения, преходящие нарушения мозгового кровообращения; малосимптомный или безболевой вариант - клиника стерта.

Догоспитальный этап

Врачи и/или фельдшера скорой медицинской помощи, фельдшера ФАП, врачи общей практики, врачи-терапевты участковые, должны быть готовы к решению трех основных задач:

быстрое распознавание на выявление признаков острого коронарного синдрома;

немедленное применение экстренных мероприятий;

приоритетная экстренная транспортировка и уведомление сосудистого центра (отделения) или учреждения здравоохранения, куда доставляется больной.

Распознавание острого коронарного синдрома.

Критерии первичного выявления ОКС с наиболее информативными признаками его характера:

затяжной (> 15 мин.) приступ ангинозной боли в покое;

впервые возникшая (в предшествующие 28-30 дней) тяжелая стенокардия;

дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих III классу стенокардии и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо).

Прогностически важными являются время, прошедшее после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии покоя и ответ на медикаментозное лечение.

Сигналы повышенной опасности - абсолютные показания для первичной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации: нестабильная гемодинамика, приступы удушья, пароксизмы нарушений ритма, синкопальные состояния.

Объем экстренного обследования больного с острым коронарным синдромом: опрос больного, физикальное обследование, дополнительно ЭКГ, (при ОКС без подъемов сегмента ST), глюкоза крови. Данные ЭКГ являются решающими как для диагностики ОКС, так и для оценки прогноза. ЭКГ-признаки ОКС - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб больного.

Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).

Объем экстренной медицинской помощи больному с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Базисная терапия:

1. Обеспечить соблюдение постельного режима.

2. Катетеризация периферической вены.

3. Аспирин, если больной его еще не получает, разжевать 325 мг препарата, не покрытого оболочкой. Одновременно клопидогрель 300 мг внутрь, у лиц старше 75 лет - 75 мг.

4. При продолжающейся боли - нитроглицерин под язык 1 таблетка или 0,4 мг в аэрозоле, при сохраняющемся болевом синдроме - трехкратный прием с перерывами в 5 мин.

5. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в дробно по 2 мг при необходимости с интервалами по 5 минут до дозы 10 мг.

При введении морфина возможны побочные эффекты:

- выраженная артериальная гипотензия - устраняется горизонтальным положением с поднятым ножным концом, инфузией физ. раствора, редко - пресорных аминов;

- выраженная брадикардия с артериальной гипотензией - устраняется ведением атропина в\в 0,5-1 мг;

- появление тошноты, рвоты - при необходимости используется метоклопрамид в\м 5,0-10,0;

- выраженное угнетение дыхания - устраняется в/в введением налоксона 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через 15 мин.

6. Для врачебных бригад - бета-блокатор короткого действия: пропранолол в/в 0,1 мг/кг, метопролол в/в по 5 мг за 2-3 приема с интервалами в 2-3 минуты, внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия - АД ниже 100 мм.рт.ст., брадикардия - менее 60 в 1 минуту, отек легких, хроническая обструкция бронхов, нарушения проводимости - А-В и С-А блокада, застойная сердечная недостаточность). При сохраняющемся болевом синдроме - в/в нитроглицерин с начальной скоростью введения 10 мкг/мин.

При ОКС без подъема сегмента ST назначение антикоагулянтов (гепарин 80 ед. на 1 кг веса в/в болюсом, затем 18 ед на 1 кг веса в час).

При ОКС с подъемом сегмента ST и отсутствии противопоказаний системный тромболизис (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ за 60 минут или альтеплаза 15 мг болюс в/в, далее 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг 60 минут (не более 100 мг).

Абсолютные противопоказания к тромболизису: расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, активное внутреннее кровотечение, операции и травмы (2 недели), геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт в течение 6 месяцев, опухоли ЦНС, геморрагический диатез, предшествующая легочно-сердечная реанимация более 10 минут, беременность, артериальная гипертензия более 180/110 мм рт.ст.

Относительные противопоказания к тромболизису: острая стрептококковая инфекция, возраст старше 75 лет, необходимость хирургического вмешательства, цирроз печени с коагулопатией, пункция магистральных сосудов, септический тромбофлебит и др.

7. Кислородная поддержка через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин. при SpO2 < 90%, признаках застоя в легких.

8. Обеспечить соблюдение постельного режима.

9. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

10. Коррекция жизненно-важных функций организма.

11. При выраженном возбуждении - в/в диазепам 2,5-10 мг.

Поддержание дыхания. Оценка проходимости дыхательных путей, устранение обтурации верхних дыхательных путей, предупреждение аспирации, кислородная поддержка (постоянная или периодическая).

Лечение отека легких - уменьшение притока крови к сердцу - нитраты - нтроглицерин в/в 10 мкг/мин., морфин - в/в болюсно не более 4-5 мкг, диуретики-лазикс - 40-60-80 мг.

Поддержание гемодинамики при наличии кардиогенного шока: при необходимости повышения АД используется адекватная волемическая (не чрезмерная) нагрузка - 200-250,0 мл физиологического раствора хлорида натрия за 5-10 мин. Возможно повторное введение до 500,0 мл, в случае появления одышки или влажных хрипов в груди введение следует прекратить. При стойкой гипотензии - в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 2,5 мкг/кг/мин.).

При наличии фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии - в/в капельно за 10-60 мин амиодарон 300 мг (5 мг/кг).

Система неотложной помощи при остром коронарном синдроме направлена на раннее выявление, экстренную госпитализацию в ближайший сосудистый центр (отделение) для дифференцированной интенсивной терапии, выявление и перевод в региональный сосудистый центр пациентов, которым показана хирургическая помощь.

4. Формирование потоков больных с острым коронарным синдромом на территории Республики Марий Эл

4.1. В Региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) - ГБУ Республики Марий Эл "Республиканская больница N 2" - госпитализируются пациенты: г. Йошкар-Олы, г. Козьмодемьянска, Горномарийского, Куженерского, Килемарского, Мари-Турекского, Медведевского, Ново-Торъяльского, Оршанского, Параньгинского, Сернурского, Советского и Юринского районов бригадами станций (отделений) скорой медицинской помощи муниципальных и государственных учреждений здравоохранения.

4.1.1. Из первичного сосудистого отделения больные с острым коронарным синдромом для проведения коронарографии и стентирования при наличии:

рецидивирующего течения заболевания, плохо контролируемого консервативной терапией, на 3-5 день заболевания;

ранней постинфарктной стенокардии после успешной тромболитической терапии или при благоприятном течении острого и раннего подострого периода инфаркта миокарда на 10-14 день;

низкой толерантности к ФН на 10 - 14 день заболевания;

благоприятного течения подострого периода инфаркта миокарда для проведения коронарографии и стентирования;

4.1.2. С острым коронарным синдромом, при отсутствии ограничений для госпитализации (терминальная стадия сердечной недостаточности, терминальная стадия дыхательной недостаточности, наличие заболевания печени и почек с выраженной печеночной и почечной недостаточностью, органические психические заболевания в стадии декомпенсации, возраст старше 80 лет), противопоказаний для транспортировки и возможности доставки пациентов в первые 5 часов от момента развития заболевания.

Врач и/или фельдшер бригады скорой медицинской помощи при постановке диагноза острого коронарного синдрома сообщает основные клинические сведения о больном, примерное время транспортировки и доставки больного в региональный сосудистый центр в палату интенсивной терапии кардиологического отделения по телефону.

4.1.3. При наличии ограничений для госпитализации и противопоказаний для транспортировки пациенты с острым коронарным синдромом госпитализируются в центральную районную больницу, где им оказывается помощь согласно протоколу ведения больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом на госпитальном этапе.

Врачи муниципальных учреждений здравоохранения, при необходимости, консультируют пациентов в региональном сосудистом центре (первичном сосудистом отделении) с целью уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также с целью решения вопроса о необходимости перевода пациента в региональный сосудистый центр или выезда консультативной бригады ГУ Республики Марий Эл "Территориальный центр медицины катастроф".

4.2. В первичное сосудистое отделение - МУЗ "Волжская центральная районная больница" - госпитализируются пациенты с острым коронарным синдромом, проживающие на территории г. Волжска, Волжского, Звениговского, Моркинского районов.

Врач и/или фельдшер бригады скорой медицинской помощи при постановке диагноза острого коронарного синдрома сам или через диспетчера подстанции скорой медицинской помощи сообщает основные клинические сведения о больном, примерное время транспортировки и доставки больного в первичное сосудистое отделение в палату интенсивной терапии кардиологического отделения по телефону.

Врачи первичного сосудистого отделения при необходимости, консультируют пациентов со специалистами регионального сосудистого центра для уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также с целью решения вопроса о необходимости перевода пациента в региональный сосудистый центр или выезда консультативной бригады ГУ Республики Марий Эл "Территориальный центр медицины катастроф".

4.3. ГУ Республики Марий Эл "Территориальный центр медицины катастроф" обеспечивает взаимодействие регионального сосудистого центра с первичным сосудистым отделением, территориально закрепленными учреждениями здравоохранения при организации и оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Осуществляет по представлению заявки от специалистов первичного сосудистого отделения, после проведения телемедицинских консультаций и определения показаний для оказания консультативной и лечебной помощи, срочные выезды в первичное сосудистое отделение бригад врачей специалистов: анестезиолога-реаниматолога, кардиолога, которые на месте определяют тактику ведения больного и показания для транспортировки в региональный сосудистый центр.

4.4. Пациенты, не имеющие показаний для госпитализации в сосудистый центр (отделение) из других лечебно-профилактических учреждений Республики Марий Эл, но нуждающиеся в экстренной госпитализации, направляются в лечебно-профилактическое учреждение, дежурящее по экстренной помощи по г. Йошкар-Оле (МЛПУЗ "Йошкар-Олинская городская больница, ЛПМУЗ "Медико-санитарная часть N 1", ГУ Республики Марий Эл "Республиканская клиническая больница"), ГУ Республики Марий Эл "Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн" (прикрепленный контингент).

4.5. Пациенты, не госпитализируемые в сосудистый центр (отделение) и не имеющие показаний для экстренной госпитализации, направляются под наблюдение в лечебно-профилактическое учреждение по прикреплению (территориальной принадлежности).

5. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома в сосудистом центре (отделении)

1. Купирование болевого синдрома и осложнений.

2. Восстановление коронарной перфузии.

3. Для каждого пациента должна быть разработана индивидуальная программа реабилитации с ежедневным документированием процесса восстановления. Технологиям реабилитации должен быть обучен не только пациент, но и члены его семьи. В случае если ожидается более длительный период восстановления, планируется перевод в терапевтическое (кардиологическое) отделение муниципальных и государственных лечебных учреждение здравоохранения республики Марий Эл.

Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС) в сосудистых центрах

6. Долечивание (реабилитация) пациентов с острым коронарным синдромом после стационарного этапа в сосудистом центре (отделении)

Долечивание (реабилитация) пациентов с острым коронарным синдромом осуществляется в условиях санаториев, терапевтических отделений, дневных стационаров и стационаров на дому муниципальных и государственных учреждений здравоохранения по окончании курса стационарного лечения в сосудистом центре (отделении) и/или в муниципальных учреждениях здравоохранения при достижении критериев стабилизации состояния.

6.1. В условиях санаториев осуществляется долечивание лиц трудоспособного возраста после перенесенного острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения в порядке и сроках, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 27 января 2010 г. N 36 "О долечивании (реабилитации) больных в условиях санаторных отделений". Доставка больных в санаторий осуществляется транспортом лечебного учреждения, проводившего стационарное лечение.

6.2. В условиях терапевтических отделений лечебно-профилактических учреждений здравоохранения долечиваются больные, перенесшие острый коронарный синдром, при наличии состояний, требующих стационарной реабилитации, а также после интервенционных вмешательств на коронарных артериях при необходимости продолжения стационарного лечения. Доставка больных в отделение из сосудистого центра (отделения) осуществляется транспортом лечебно-профилактических учреждений (на себя).

6.3. В условиях дневных стационаров (стационаров на дому) лечебно-профилактических учреждений здравоохранения долечиваются больные, перенесшие острый коронарный синдром, при необходимости, в течение года после стационарного лечения. Доставка больных в отделение из сосудистого центра (отделения) осуществляется транспортом лечебно-профилактических учреждений (на себя).