Приложение. Ведение госпитального и территориального регистров "Острый коронарный синдром"

Приложение

к Порядку взаимодействия

учреждений здравоохранения республики

и сосудистого центра (отделения)

при оказании медицинской помощи

больным с острым

коронарным синдромом

Ведение госпитального и территориального регистров "Острый коронарный синдром"

Ведение регистра "Острый коронарный синдром" осуществляется с целью изучения эпидемиологической ситуации, разработки организационных и практических мер по улучшению профилактики, диагностики и лечению сосудистой патологии и, как результат - снижения смертности населения.

Врачи и/или фельдшера скорой медицинской помощи, врачи поликлиник заполняют Карту регистрации пациента с острым коронарным синдромом и передают ее в приемный покой сосудистого центра (отделения) или лечебно-профилактического учреждения, куда доставляется и/или госпитализируется больной.

Врачи сосудистого центра (отделения) или лечебно-профилактических учреждений, куда госпитализирован больной, заполняют Карту регистрации больных с острым коронарным синдромом.

Карта регистрации пациента с ОКС
(заполняется врачом/фельдшером скорой медицинской помощи, врачом поликлиники и передается дежурному кардиологу стационара)

1. Дата, время заполнения: ______________________________________________

2. Фамилия (больного) ___________________________________________________

 Имя ____________________________________________________________________

 Отчество _______________________________________________________________

3. Адрес больного: район ________________________________________________

 город/село _____________________________________________________________

 улица __________________________, дом _____, корпус ___, квартира ______

4. Дата рождения: ___________________, возраст больного _________________

5. Дата  и   время   возникновения    симптомов, послуживших причиной для

обращения за медицинской помощью ________________________________________

6. Место возникновения симптомов заболевания: 1 - дома, 2 - на работе,  3

- на улице, 4 - в общественном транспорте.

7.Дата и время вызова СМП к больному ____________________________________

8. Дата и время прибытия СМП к больному _________________________________

9. Дата  и   время  выезда с места события бригады СМП, которая доставила

больного в стационар ____________________________________________________

10.   Состав    бригады    СМП:    1 - врачебная,   2 - фельдшерская, 3 -

специализированная кардиологическая.

11. Решение о госпитализации принято: 1 - бригадой СПМ, 2 - дополнительно

вызванной   бригадой   СМП, 3 - бригадой СМП с учетом мнения консультанта

диспетчерского центра, 4 - самостоятельное решение больного.

12.   Диагноз    бригады СМП, доставившей пациента в стационар: 1 - ОКС с

подъемом сегмента ST, 2 - ОКС без подъема сегмента ST, 3 - прочее _______

_________________________________________________________________________

                               (указать)

13.   Обоснование   диагноза    бригады СМП: 1 - болевой синдром (или его

эквивалент)   в  грудной клетке, 2 - болевой синдром (или его эквивалент)

другой   локализации,    3 - изменения на ЭКГ, подозрительные на ОКС, 4 -

нестабильность гемодинамики, 5 - нарушение ритма сердца, 6 - синкопальное

состояние, 7 - остановка сердца (реанимация после внезапной смерти).

14. Дата и время поступления в приемное отделение _______________________

15. _____________________________________________________________________

           (Фамилия, И.О., подпись медработника, ответственного

                      за заполнение формы)

Карта регистрации больных с острым коронарным синдромом

1. Дата внесения в регистр ОКС __________________________________________

2. Регион:

3. Учреждение:

4. Фамилия, имя, отчество врача _________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________

6. Пол: 1 - муж., 2 - жен.

7. Страховое пенсионное свидетельство ___________________________________

8. Страховой медицинский полис N ________________________________________

9. Адрес ________________________________________________________________

   Контактный телефон ___________________________________________________

10. Социальная категория: 1 - работающий, 2 - пенсионер, 3 - инвалид, 4 -

прочее

11. Образование: 1 - начальное, 2 - среднее, 3 - среднее специальное, 4 -

неполное высшее, 5 - высшее.

12. Дата и время поступления в стационар ________________________________

13. Переведен из другого отделения: 1 - да, 2 - нет.

14. Дата выписки/смерти _________________________________________________

Ассоциированные клинические состояния

1. Инфаркт миокарда в анамнезе: 1 - да, 2 - нет 2. Стенокардия в анамнезе: 1 - I ф.кл., 2 - II ф.кл., 3 - III ф.кл., 4 - IV ф.кл., 5 - отсутствует. 3. Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе: 1 - NYHA I, 2 - NYHA II, 3 - NYHA HI, 4 - NYHA IV, 5 - отсутствует 4. Ишемический инсульт и/или ТИА в анамнезе: 1 - да, 2 - нет 5. Заболевание периферических сосудов в анамнезе: 1 - да, 2 - нет 6. Хроническая почечная недостаточность в анамнезе: 1 - повышение уровня креатинина, 2 - диагноз ХПН, 3 - пересадка почки, 4 - диализ, 5 - нет 7. Хроническое легочное заболевание: 1 - да, 2 - нет 8. Семейная история раннего развития ИБС: 1 - да, 2 - нет 9. Артериальная гипертония: 1 - да, 2 - нет 10. Курение: 1 - курит, 2 - не курит в настоящее время, 3 - никогда не курил 11. Сахарный диабет: 1 - 1 тип, 2 - 2 тип, 3 - отсутствует. 12. Гиперхолестеринемия: 1 - да, 2 - нет 13. Регулярная предшествующая терапия: 1 - аспирин, 2 - клопидогрель, 3 - нитраты, 4 - и-АПФ, 5 - АРАII, 6 - бета-блокаторы, 7 - антагонисты кальция дигидропиридиновые, 8 - антагонисты кальция недигидропиридиновые, 9 - варфарин, 10 - статины.

Данные осмотра

Рост, см _______. Вес, кг ________ ЧСС, уд. в мин. _________ 1. Преобладающий симптом при поступлении: 1 - болевой синдром (или его эквивалент) за грудиной, 2 - болевой синдром (или его эквивалент) другой локализации, 3 - одышка, 4 - слабость, 5 - потеря сознания, 6 - другие жалобы, 7 - отсутствие жалоб 2. Систолическое артериальное давление, мм.рт.ст. ________________________________ 3. Диастолическое артериальное давление, мм.рт.ст. _______________________________ 4. Класс острой сердечной недостаточности (Killip): 1 - Killip I, 2 - Killip 2, 3 - Killip 3, 4 - Killip 4. 5. Основной диагноз при поступлении в стационар: 1 - ОКС с подъемом сегмента ST, 2 - ОКС без подъема сегмента ST, 3 - Q-инфаркт миокарда, 4 - Не Q-инфаркт миокарда, 5 - прочее 6. Дата и время регистрации первой ЭКГ ____________________ 7. ЭКГ-ритм: 1 - атриовентрикулярная блокада, 2 - тахиаритмия, 3 - брадиаритмия, 4 - нормальный синусовый, 5 - прочие нарушения 8. Ишемические изменения: 1 - диагностически значимая элевация сегмента ST, 2 - диагностически значимая депрессия сегмента ST, 3 - патологический зубец Q, 4 - инверсия зубца Т, 5 - БЛНПГ. 9. Вновь возникшие ишемические изменения за время госпитализации: 1 - диагностически значимая элевация сегмента ST, дата, время _________________ 2 - диагностически значимая депрессия сегмента ST, дата, время _________________ 3 - патологический зубец Q, дата, время _______________ 4 - инверсия зубца Т, дата, время ______________________ 5 - БЛНПГ, дата, время _____________________ 6 - повторно не возникало 10. ЭКГ-признаки ИМ правого желудочка: 1 - да, 2 - нет. 11. Нагрузочная проба: 1 - проводилась, 2 - не проводилась - Дата и время нагрузочной пробы ________________________ - Тип нагрузочной пробы: 1 - ЭКГ при физической нагрузке, 2 - Стресс-эхокардиография, 3 - Сцинтиграфия миокарда, 4 - Прочее - Результат нагрузочной пробы: 1 - Положительная, 2 - Отрицательная, 3 - Сомнительная 12. ЭХО-КГ: 1 - проводилась, 2 - не проводилась - Фракция выброса ЛЖ, %_____ - Дисфункция правого желудочка: 1 - да, 2 - нет - Нарушение локальной сократимости: 1 - да, 2 - нет - Дилатация правого желудочка: 1 - да, 2 - нет
Степень регургитации митрального клапана:	Степень регургитации аортального клапана:
1. I площадь струи регургитации < 30% площади предсердия	1. I площадь струи регургитации < 30% площади предсердия
2. II площадь струи регургитации 30-50% площади предсердия	2. II площадь струи регургитации 30-50% площади предсердия
3. III площадь струи регургитации > 50% площади предсердия	3. III площадь струи регургитации > 50% площади предсердия
4. IV струя регургитации достигает стенки предсердия, заброс крови в легочные артерии и/или полые вены.	4. IV струя регургитации достигает стенки предсердия, заброс крови в легочные артерии и/или полые вены.
5. Физиологическая	5. Отсутствует
6. Отсутствует

- Дисфункция папиллярных мышц: 1 - под митральным клапаном, 2 - под аортальным клапаном, 3 - отсутствует

- Острая аневризма левого желудочка: 1 - да, 2 - нет

- Тромб в полости левого желудочка: 1 - да, 2 - нет

- Характеристика тромба: 1 - неоднородность структуры, 2 - флотация, 3 - фрагментация.

13. Лабораторные тесты:

Ферменты крови, ед./л		Биохимические показатели, ммоль/л, мг/дл		Общий анализ крови
Макс. из имеющихся значение уровня КФК		общий холестерин сыв. крови		гемоглобин, г/л
Макс. из имеющихся знач. уровня КФК-МВ		уровень креатин. сыв. крови		гематокрит, %
Диагностически значимое повышение тропонина Т	1 да 2 нет	триглицериды сыв. крови		эритроциты*(10**12)
Диагностически значимое повышение тропонина I	1 да 2 нет	уровень глюкозы плазмы крови		лейкоциты *(10**9)

14. Коронароангиография: 1 - проводилась, 2 - не проводилась

Результат КАГ:

Сегмент	Название	% сужения сосуда	Кровоток TIMI
N 1	Проксимальный отдел правой коронарной артерии
N 2	Средний отдел правой коронарной артерии
N 3	Дистальный отдел правой коронарной артерии
N 4	Задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия
N 5	Ствол левой коронарной артерии
N 6	Проксимальный отдел передней нисходящей (межжелудочк.)
N 7	Средний отдел передней нисходящей (межжелудочковой)
N 8	Дистальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой)
N 9	Первая диагональная ветвь
N 10	Вторая диагональная ветвь
N 11	Проксимальный отдел огибающей артерии
N 12	Первая тупая маргинальная ветвь
N 13	Средний отдел огибающей артерии
N 14	Другие тупоконечные сегменты
N 15	Правые заднебоковые сегмент и ветви
	Шунт

Ангиопластика

15. Экстренная реперфузия путем ангиопластики: 1 - первичная ЧТБКА, 2 - дополнительная ЧТБКА после предшествующей ТЛТ, 3 - спасительная ЧТБКА, 4 - планируется, 5 - не проводилась и не планируется

Противопоказания для проведения ангиопластики

Активное кровотечение при поступлении или в течение 24 ч.		Отсутствие болевого синдрома
Геморрагический диатез		Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
Недавнее кровотечение в теч. 4 недель до поступления		Значительная ЗЧМТ или травма лица в предшествующие 3 недели
Цереброваскулярные атаки		Аллергия на в/в контраст в анамнезе
Недавно перенесенная операция/травма		Малая вероятность улучшения качества жизни после ЧТБКА
Тяжелая неконтролируемая гипертензия		Язвенная болезнь в стадии обострения
Отсутствие подъема ST и БЛНПГ		Тяжелая сопутствующая патология
Исчезновения подъема ST на ЭКГ		Анатомические препятствия для выполнения
Диагноз ИМ не ясен		Спонтанная реперфузия (обязательно подтвержденная КАГ)
С начала симптомов ИМ прошло более 12 часов		Отказ пациента или его законных представителей
Боль в груди купирована		Прочее (все прочие документально зафиксированные в истории болезни причины, по которым не выполнена первичная ЧТБКА)

Число установленных стентов _________________

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство: 1 - да, 2 - нет

Коронарное шунтирование с искусственным кровообращением 1 - да, 2 - нет

Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения 1 - да, 2 - нет

Множественное ВГА коронарное шунтирование 1 - да, 2 - нет

Ушивание разрыва миокарда 1 - да, 2 - нет

Пластика митрального клапана 1 - да, 2 - нет

16. Установленные устройства:

Устройства для восстановления сердечного ритма: 1 - водитель ритма (постоянный), 2 - имплантированный кардиовертердефибриллятор (ИКД), 3 - водитель ритма и ИКД, 4 - не устанавливались

Установленный внутренний контрпульсатор: 1 - да, 2 - нет.

17. Лечение ОКС:

Тип тромболитического агента: 1 - Стрептокиназа, 2 - Проурокиназа, 3 - Альтеплаза (актилизе), 4 - Тенектеплаза (метализе), 5 - Прочее

Причина, по которой не проведен тромболизис

Выполнена ЧТБКА		Аллергия на тромболитические агенты в анамнезе
Отсутствие ЭКГ-критериев		ТИА в предшествующие 6 месяцев
Слишком поздно		Терапия оральными антикоагулянтами
Геморрагический инсульт или инсульт неустановленный		Беременность или 1 неделя после родов
Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев		Пункции в непережимаемых местах
Повреждения или новообразования ЦНС		Длительная или травматическая реанимация
Недавняя обширная травма/оперативное вмешательство/травмы головы в предшествующие 3 недели		Рефрактерная гипертензия (САД > 180 мм рт.ст.).
Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего года		Прогрессирующее заболевание печени
Нарушения свертывания крови		Инфекционный эндокардит
Расслоение аорты		Пептическая язва в стадии обострения
Прочее

Стартовая доза аспирина, мг _______________ Поддерживающая доза аспирина, мг _______________

Противопоказания к назначению аспирина:

1 - Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки,

2 - Геморрагический диатез, 3 - Индивидуальная непереносимость, 4 - Аллергия, 5 - Прочее

Стартовая доза клопидогреля, мг ________ Способ введения нитратов: 1 - в/венно, 2 - Per os, 3 - в/венно и Per os,

Гепарин/низкомолекулярный гепарин: 1 - да, 2 - нет

Дата и время назначения фондапаринукса (арикстры) _________

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/Ша в/в: 1 - абсциксумаб, 2 - тирофибран, 3 - эптифибратид, 4 - не назначались

Обезболивание: 1 - наркотические анальгетики, 2 - ненаркотические анальгетики, 3 - прочее, в/в, 3 - в/в и Per os, 4 - не назначались

Антагонисты кальция дигидропиридиновые: 1 - да, 2 - нет

Антагонисты кальция недигидропиридиновые: 1 - да, 2 - нет

Варфарин: 1 - да, 2 - нет

Статины: 1 - да, 2 - нет

Рекомендации при выписке

Аспирин	1 - да, 2 - нет	АРА II	1 - да, 2 - нет
Клопидогрель	1 - да, 2 - нет	Антагонисты кальция дигидропиридиновые	1 - да, 2 - нет
Депо-нитраты	1 - да, 2 - нет	Антагонисты кальция недигидропиридиновые	1 - да, 2 - нет
и-АПФ	1 - да, 2 - нет	Статины	1 - да, 2 - нет
Бета-блокаторы	1 - да, 2 - нет	Программа реабилитации	1 - да, 2 - нет
Варфарин	1 - да, 2 - нет		1 - да, 2 - нет

18. Осложнения:

	дата		дата
ранняя постинфарктная стенокардия		инфаркт миокарда
ишемический инсульт		геморрагический инсульт
инсульт неустановленной формы		транзиторная ишемическая атака

- Кровотечение во время пребывания в стационаре: 1 - желудочно-кишечное, 2 - из почек или мочевыводящих путей, 3 - внутричерепное, 4 - носовое, 5 - из мест доступа для проведения КГ или ТБКА, 6 - нет - Дата и время остановки сердца ________________________________________ - Механические осложнения: 1 - разрыв свободной стенки, 2 - дефект межжелудочковой перегородки, 3 - отрыв папиллярной мышцы, 4 - отсутствуют - Дата развития тампонады сердца:______________________________________ - Перфорация коронарной артерии при ЧТБКА или КАГ: 1 - да, 2 - нет - Тромбоэмболические осложнения: 1 - тромбоэмболия легочной артерии, 2 - тромбоэмболия мозговых сосудов, 3 - тромбоэмболия мезентериальных артерий, 4 - тромбоэмболия артерий конечностей, - 5 - тромбоэмболия почечной артерии, 6 - нет - Жизнеопасные нарушения ритма сердца и проводимости: 1 - желудочковая тахикардия, 2 - фибрилляция желудочков, 3 - атриовентрикулярная блокада II-III ст., полная блокада, 4 - синоатриальная блокада, 5 - нет - Дата и время развития кардиогенного шока _______________________________ - Дата развития отека легких ___________________________________________ 19. Исходы: - Жизненный статус при выписке: 1 - жив, 2 - мертв - Основной диагноз при выписке: 1 - Q-инфаркт миокарда, код диагноза _______________________, 2 - Не Q-инфаркт миокарда, код диагноза ____________________, 3 - Нестабильная стенокардия, код диагноза ___________________, 4 - Стабильная стенокардия, код диагноза _____________________, 5 - прочее - Причина смерти: 1 - Сердечно-сосудистая, 2 - Не сердечно-сосудистая - Выполнялось вскрытие: 1- да, 2 - нет - Совпадение диагнозов: 1 - да, 2 - нет

Врачи лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих лечение сосудистых больных, передают заполненные Карты в первичное сосудистое отделение (региональный сосудистый центр) в соответствии с территориальным закреплением (Приложение N 3).

Ведение и анализ республиканского территориального и госпитального регистров острого коронарного синдрома осуществляет региональный сосудистый центр. По результатам анализа специалисты оценивают состояние и качество оказания медицинской помощи сосудистым больным и разрабатывают план практических мероприятий по совершенствованию организации и оказания данной помощи.

При ведении регистра используется следующая классификация острого коронарного синдрома по МКБ-10:

нестабильная стенокардия I20.0

острый инфаркт миокарда I21.0 - I22.9

Периоды ИМ: - развивающийся ИМ - от 0 до 6 часов;

острый ИМ - 6 часов - до 7 суток;

заживающий (рубцующийся) ИМ - от 7 до 28 суток;

заживший ИМ - начиная с 29 суток.

Формулировка диагноза ОКС

При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза:

1. Сначала формулируется основное заболевание. Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более патологических процессов в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни. Основное заболевание должно отражать характер ОКС, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений.

2. Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития ОКС (артериальная гипертензия или др.) - в том случае, если удалось уточнить природу ОКС.

3. В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.

Примеры формулировки диагноза:

1. ИБС: острый Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области от 28.04.2009 года. Артериальная гипертония III ст. риск 4. Дислипидемия. НК IIА ФК 2

2. ИБС: острый не Q-инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка с распространением на верхушку. Артериальная гипертония III ст. риск 4. НК I ФК II.

3. ИБС: прогрессирующая стенокардия со стабилизацией в стенокардию напряжения III ФК НК II А.

4. ИБС: прогрессирующая стенокардия со стабилизацией в острый не Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области. Артериальная гипертония III ст. Гипертрофия левого желудочка. Степень риска 4. НК IIА ФК III.

5. ИБС: впервые возникшая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения II ФК., НК 0.

Целевые показатели оценки качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом:

- общее число инфарктов миокарда (далее ИМ) на прикрепленной территории (всего, в т.ч. первичных, повторных);

- заболеваемость ИМ на прикрепленной территории (всего, в т.ч. первичных, повторных);

- смертность при ИМ на прикрепленной территории (всего, в т.ч. первичных, повторных);

- досуточная летальность при ИМ;

- досуточная смертность при ИМ;

- число и доля (%) больных ИМ, госпитализированных в стационар, в т.ч. в течение первых 3, 6, 24 часов после развития ИМ;

- число и доля (%) больных ИМ, госпитализированных в специализированные отделения для лечения ИМ;

- время с первых симптомов заболевания до вызова СМП;

- время от вызова СМП до ее приезда;

- время транспортировки в стационар;

- число и доля (%) больных с ИМ, которым выполнен тромболизис;

- время от госпитализации до начала тромболизиса;

- число и доля (%) больных с ИМ, которым выполнено оперативное вмешательство;

- число и доля (%) больных, которым проведена реабилитация в санатории;

- число и доля (%) больных, продолжающих принимать адекватную вторичную профилактику через 1 и 2 года после перенесенного ИМ;

- число лиц в листе ожидания, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи;

- число лиц, получивших высокотехнологичную помощь.