Приложение N 5. Порядок взаимодействия учреждений здравоохранения республики с региональным сосудистым центром и первичным сосудистым отделением при оказании медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Марий Эл

от 6 июня 2011 г. N 434

Порядок
взаимодействия учреждений здравоохранения республики с региональным сосудистым центром и первичным сосудистым отделением при оказании медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

1. Общие положения

Настоящий порядок определяет взаимодействия учреждений здравоохранения республики с региональным сосудистым центром и первичным сосудистым отделением при оказании медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (далее Порядок) и устанавливает общие принципы взаимодействия учреждений здравоохранения республики по проведению мероприятий профилактики, диагностики, лечения, и реабилитации острых нарушений мозгового кровообращения.

2. Первичная и вторичная профилактика острого нарушения мозгового кровообращения

Первичная и вторичная профилактика острого нарушения мозгового кровообращения проводится на всех этапах оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Первичным звеном в профилактике инсульта является фельдшер, врач-терапевт, врач общей практики (семейный), определяются группы больных для первичной и вторичной профилактики, необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи первичной профилактики: выявление групп повышенного риска, диагностика и оценка состояния факторов риска, разработка индивидуальной программы лечения корректируемых и профилактики предполагаемых факторов риска.

На этапах ФАП, врачебной амбулатории, участковой больницы, центральной районной больницы проводится: измерение АД, веса, окружности талии и бедер, роста, глюкозы и общего холестерина крови; уточнение факторов риска; аускультация магистральных сосудов; определение групп риска.

Факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения их значимость и коррекция:

Немодифицируемые или некорректируемые: возраст, пол, наследственная и генетическая предрасположенность, этническая принадлежность.

Модифицируемые или корректируемые: артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), мерцательная аритмия (МА), ранее перенесенный инсульт и/или инфаркт миокарда (ИМ), курение, гиперхолестеринемия, бессимптомное поражение сонных артерий.

Связанные с образом жизни: табакокурение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, особенности или неправильное питание, стресс, недостаточная физическая активность, прием пероральных контрацептивов, хроническая инфекция.

Формирование групп риска среди населения по развитию острого нарушения мозгового кровообращения с проведением динамического клинического, инструментального и лабораторного наблюдения

Врачом терапевтом выделяются группы больных:

категория А - здоровые, без факторов риска - осуществляется динамическое наблюдение, повторный осмотр через 2 года;

категория Б - лица, не имеющие неврологической симптоматики, но имеющие факторы риска - осуществляется коррекция факторов риска, в т.ч. в Центрах здоровья; аускультация магистральных сосудов, при выявлении шума проводится УЗДГ сосудов; при выявлении патологии направляются к сосудистому хирургу. При наличии показаний осуществляется оперативное лечение, затем дальнейшая медикаментозная и не медикаментозная терапия и коррекция факторов риска; при отсутствии показаний к оперативному вмешательству проводится коррекция факторов риска, повторный осмотр через год;

категория В - лица, имеющие неврологическую симптоматику, осуществляется лечение у невролога, коррекция факторов риска, аускультация магистральных сосудов, при выявлении шума, проводится УЗДГ данных сосудов; при выявлении патологии направляются к сосудистому хирургу. При наличии показаний осуществляется оперативное лечение, затем дальнейшая медикаментозная и не медикаментозная терапия и коррекция факторов риска; при отсутствии показаний к оперативному вмешательству проводится коррекция факторов риска, повторный осмотр через год.

Группы повышенного риска - это пациенты с патологией сердца, особенно с мерцательной аритмией; артериальной гипертонией, особенно перенесшие острую гипертоническую энцефалопатию, или с частыми гипертоническими кризами церебрального типа (в т.ч. у плохо спящих), преходящими нарушениями мозгового кровообращения; сахарным диабетом, особенно в сочетании с другими факторами риска инсульта; нарушением липидного обмена на фоне других факторов риска инсульта (артериальной гипертонии, сахарного диабета и др.); перенесшие другие сосудистые атаки (инфаркт миокарда) или с признаками мультифокального атеросклероза (в т.ч. с облитерирующим атеросклерозом); неблагоприятной наследственностью по сердечно-сосудистой патологии, особенно при наличии одного и более факторов риска инсульта, а также женщины с повышенным уровнем артериального давления во время беременности.

Врачом-терапевтом участковым проводятся школы для широкого круга населения по вопросам: артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, здорового образа жизни.

Врачом-неврологом выделяются группы больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; после инсульта, особенно малого; дисциркуляторной энцефалопатией; бессимптомным стенозом сонных артерий (выявленным при допплерографическом исследовании брахеоцефальных сосудов).

Врачом-неврологом проводятся школы для широкого круга населения по вопросам: профилактика инсульта, для пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, "Жизнь после инсульта".

Мероприятия первичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения

Немедикаментозная профилактика

Отказ от курения: курение отнесено к независимому фактору риска инсульта у мужчин и женщин, в 2-3 раза увеличивает риск возникновения инсульта по сравнению с некурящими. Отказ независимо от стажа снижает риск инсульта на 23%. Перспективно заместительное никотиновое лечение.

Ограничение приема поваренной соли. Диета - "не ставить соль на стол" (не более 5 г соли в день). При этом достигается снижение АД на 1 мм.рт.ст. диастолического давления в 20-29 лет, в 60-69 лет - на 7 мм.рт.ст.

Оптимизация физической нагрузки и сна. У людей, имеющих высокую физическую активность, снижается риск возникновения инсульта на фоне нормализации веса, АД, уровня холестерина и глюкозы. Сочетание бодрящей прогулки с уменьшением потребления поваренной соли более эффективно, чем только прогулка для снижения АД. Регулярное выполнение ряда физических упражнений - 3 раза по 30 минут в неделю, дает снижение АД в диапазоне 4-9 мм.рт.ст.

Оптимизация сна и устранение обструктивного апноэ во сне предотвращает формирование и прогрессирование ГБ.

Ограничение приема алкоголя. Злоупотребление алкоголем - это употребление больше чем 600 мг/кг, увеличивает риск инсульта, активизируя все факторы риска. При ограничении приема алкоголя достигается снижение АД в диапазоне 2-4 мм.рт.ст. Употребление до 12 гр. алкоголя в день связано с уменьшением относительного риска всех острых сосудистых событий на 0,8. Умеренное употребление (от 12 до 24 гр. в день = 720 мл пива, 300 мл вина, 90 мл водки или виски) связано с уменьшением риска инсульта на 0,72.

Контроль массы тела. Использование диет с низким уровнем употребления соли, с высоким содержанием ненасыщенных жиров, с зерновыми продуктами, фруктами, овощами, рыбой 1 раз в месяц и достаточным поступлением омега-3-жирных кислот уменьшает риск инсульта. При этом достигается снижение АД на 5-20 мм.рт.ст. на каждые 10 кг сниженного веса. Пациенты с высоким индексом массы тела должны нормализовать вес путем соблюдения диеты. Индекс массы тела Кетле вычисляется по формуле: свой вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормой считается значение индекса Кетле не выходящее за диапазон 20 - 23.8, т.е. < 25 - желаемая масса тела, 25-29 - избыточная (пограничная) масса тела, 30-34- ожирение, 35 и выше - выраженное ожирение.

Тактика лечения и ведения больных с бессимптомным стенозом сонных артерий (СА). Использование медикаментозного лечения у пациентов с асимптомными стенозами является альтернативой хирургическому лечению. Если при скрининговом допплерографическом обследовании у больного выявлен стеноз сонных артерий - показано дуплексное сканирование с последующей консультацией нейрохирурга и (или) сосудистого хирурга. Положительный результат от каротидной эндатерэктомии может быть получен у пациентов со стенозом 60-99% при проведении операции в клиниках с низким (< 3%) уровнем послеоперационных осложнений.

Всем больным с выявленными бессимптомными стенозами СА необходимо назначение адекватной антиагрегационной терапии.

Медикаментозная профилактика

Лечение артериальной гипертонии (АГ). Высокое АД непосредственно связано с сосудистой и общей смертностью, является распространенным корректируемым фактором риска развития инсульта. Снижение высоких цифр АД уменьшает этот риск и зависит от величины, на которую давление было снижено.

Большую часть больных с АГ составляют пациенты с "мягкой" АГ (АД 140/90-179/104 мм.рт.ст.), при этом значительное количество инсультов у населения происходит в этой группе больных. У больных с АГ риск развития инсульта возрастает при: гипертрофии миокарда, гиперренинной форме АГ, наличии у больного церебральных жалоб, у больных с гипертоническими артериальными кризами.

Давление должно быть понижено до нормального уровня - менее 140/90 мм.рт.ст. Лечение проводится независимо от субъективно удовлетворительного состояния.

У пожилых пациентов безопасно снижение артериального давления до уровня границы нормотонии 160/95 мм.рт.ст.

Появление гипертонических кризов - показатель неадекватности гипотензивной терапии.

Пациент должен быть информирован о неотложных мероприятиях в случае значительного индивидуального повышения у него АД. В качестве средства экстренной помощи можно рекомендовать прием назначенных гипотензивных препаратов или одного из следующих препаратов: клофелин (0,075 - 0,15 мг, гипотензивный эффект наблюдается через 30 минут), адалат, коринфар (10 мг, эффект отмечается через 15-20 минут), каптоприл (25 мг, эффект отмечается через 30 минут).

Если в течение 45 - 60 минут желательный гипотензивный эффект не достигнут (снижение АД на 10-15% и менее от исходного уровня) или сохраняются выраженные церебральные или кардиальные жалобы, больному необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью.

Терапия антитромбоцитарными препаратами. Пациентам с сосудистыми факторами риска должен быть рекомендован аспирин. Пациентам с бессимптомным стенозом сонных артерий (больше чем на 50%) должен быть назначен аспирин для уменьшения риска инфаркта миокарда. Рекомендуется назначение аспирина в дозе 75-325 мг в день. Важен индивидуальный подбор доз аспирина (в различных формах выпуска) под контролем эффективности агрегации тромбоцитов. В случае отсутствия эффекта или при побочных явлениях, индивидуальной непереносимости аспирина, возможна комбинация с дипиридамолом или подбор других антитромботических препаратов под лабораторным контролем агрегации тромбоцитов.

Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно.

Лечение антикоагулянтами. Наличие мерцательной аритмии увеличивает риск возникновения инсульта на 5% в год. Применение варфарина уменьшает частоту возникновения инсульта на 60-70% на фоне поддержания оптимального уровня международного нормализованного отношения (МНО) между 2,0 и 3,0. Использование антикоагулянтов с уровнем МНО ниже 2,0 - не эффективно, при МНО более 3,5 увеличивается риск кровотечения.

Эффективно применение антикоагулянтов у пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или более факторов риска развития инсульта: предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), другие эмболии, возраст более 75 лет, высокое АД или низкая функция левого желудочка сердца. У пациентов старше 75 лет использование варфарина с уровнем МНО 3,0-4,5 увеличивает риск кровотечения, поэтому варфарин может использоваться у этой группы больных с более низким уровнем МНО (в среднем 2,0 - диапазон 1,6-2,5).

Длительный пероральный прием антикоагулянтов (среднее МНО 2,5 - диапазон 2,0-3,0) используется у пациентов с мерцательной аритмией при высоком риске эмболий: в возрасте старше 75 лет или старше 65 лет с одним или более факторами риска (ИБС, артериальная гипертензия, дисфункция левого желудочка или сахарный диабет).

Пациенты с мерцательной аритмией и протезированными клапанами должны получать пожизненную антикоагулянтную терапию (при МНО - 2,5-3,5).

Длительный прием аспирина (325 мг в день) или варфарина необходим у пациентов с мерцательной аритмией при умеренном риске эмболий в возрасте 65-75 лет без дополнительных факторов риска.

Пациенты с мерцательной аритмией и непереносимостью пероральных антикоагулянтов должны принимать аспирин.

Контроль гликемии. Сахарный диабет (СД) - независимый фактор риска сосудистых катастроф. Необходим строгий контроль уровня глюкозы, а именно, достижение уровня HbA1c < 6,5.

Высокий уровень глюкозы в ранней стадии инсульта, отмеченный у всех больных без СД, увеличивает смертность и ухудшает неврологический дефицит. Необходимо исследование сахара крови у всех пациентов вне зависимости от диабетического анамнеза.

Для больных с СД уровень АД должен быть снижен больше, чем в общей популяции, он должен быть менее чем 135/80 мм.рт.ст.

Аспирин для первичной профилактики применяется у любого пациента с диабетом старше 30 лет.

Коррекция липидного обмена. Стабилизация липидного обмена влияет на процесс развития атеросклероза коронарных артерий, меньшей степени церебральных. Нормолипидемия позволяет предотвратить прогрессирование интеллектуально-мнестических нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии за счет снижения уровня церебральных парапротеинов.

Необходим скрининг общего холестерина или липидного спектра 1 раз в год. При уровне общего холестерина выше 5,0 ммоль/л и (или) липопротеидов низкой плотности выше 3,36 ммоль/л - диета. Если в течение 6 месяцев на фоне диеты показатели остаются высокими, назначаются гиполипидемические препараты - статины. Симвастатин должен быть рекомендован пациентам с высоким риском возникновения инсульта. Терапия статинами должна проводиться непрерывно и пожизненно.

3. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения

Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения на этапе скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется согласно стандартам и протоколам оказания медицинской помощи больным, утвержденным приказами Минздравсоцразвития России.

Доврачебная диагностика

Алгоритм диалога диспетчера скорой медицинской помощи должен ориентироваться на поиск сигналов острого нарушения мозгового кровообращения: смазанная речь, сложность в понимании чужой речи; неловкость, онемение нижних и/или верхних конечностей; односторонняя слабость в конечностях; общая слабость; головная боль, необычно сильная (или онемение лица); снижение зрения на один или оба глаза; головокружение.

Логистика острого инсульта

Обязательная госпитализация в период "терапевтического окна" - 4 - 6 часов, быстрая транспортировка больного (оптимально до 1 часа), осуществление телефонного звонка бригадой "скорой помощи" в сосудистый центр, подготовка специалистов центра к приёму больного в сосудистом центре, круглосуточная работа РКТ (МРТ), лаборатории. "Время от двери до РКТ, МРТ" не должно превышать 30 мин., "время от двери до иглы" должно быть в целом не более 60 мин.

Этапы медицинской помощи больным с ОНМК

Догоспитальный этап

Врачи и/или фельдшера скорой медицинской помощи, фельдшера ФАП, врачи общей практики, участковые врачи терапевты, врачи неврологи должны быть готовы к решению трех основных задач:

а) быстрое распознавание и реакция на выявление признаков острого нарушения мозгового кровообращения;

б) немедленное применение экстренных мероприятий в соответствии с Порядками оказания неотложной помощи больным с сосудистыми заболеваниями;

в) приоритетная экстренная транспортировка и уведомление сосудистого центра или учреждения здравоохранения, куда доставляется больной.

Распознавание острого нарушения мозгового кровообращения.

Критерии первичного выявления инсульта с наиболее информативными признаками его характера:

головная боль - в 25% случаев;

левое доминантное полушарие - кортикальное поражение: афазия, правосторонние гемипарез, гемигипестезия, нарушение тонуса, гомонимная гемианопсия, нарушение конвергенции справа;

правое (недоминантное) полушарие - кортикальное поражение: левосторонние гемипарез, гемигипестезия, нарушение тонуса, гомонимная гемианопсия, нарушение ковергенции слева;

глубокое (субкортикальное) поражение полушария или ствола головного мозга: гемипарез (полный моторный инсульт) или анестезия (полный сенсорный инсульт), дизартрия, включая неловкость руки, атаксический гемипарез, отсутствие отклонений в сознании, речи, взоре;

ствол головного мозга: двигательный или чувствительный дефицит во всех конечностях, перекрестные (альтернирующие) симптомы (поражение лицевой мускулатуры на одной, а конечностей - на другой стороне), расходящееся косоглазие, нистагм, атаксия, дизартрия, дисфагия, кома, точечные зрачки с сохранением реакции на свет, квадриплегия с децеребрационной ригидностью;

мозжечок: ипсилатеральная атаксия конечностей, атактичная походка.

Сигналы повышенной опасности: тошнота, рвота, угнетение сознания - признаки нарастания отека головного мозга или первично-стволового поражения - абсолютные показания для первичной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.

Для объективной оценки тяжести состояния больного используются Шкала Глазго, Шкала оценки двигательного дефицита, Шкала исходов Глазго для неотложного этапа.

Объем экстренного обследования больного с острым нарушением мозгового кровообращения:

Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, оценка неврологического статуса, измерение температуры, ЭКГ, глюкоза крови.

Объем экстренной медицинской помощи больному с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе:

Базисная терапия: коррекция жизненно-важных функций организма.

Поддержание дыхания: оценка проходимости дыхательных путей, устранение обтурации верхних дыхательных путей, предупреждение аспирации, кислородная поддержка (постоянная или периодическая).

Поддержание гемодинамики. Контроль артериального давления: целевой уровень снижения АД до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт.ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Необходимо ограничить применения сосудорасширяющих препаратов (эуфиллина) из-за развития эффекта обкрадывания. Нижний предел систолического АД 180 - 185 мм.рт.ст. при наличии артериальной гипертонии (далее АГ) в анамнезе, при отсутствии АГ - 160 - 170 мм.рт.ст. Нижний предел диастолического АД при наличии АГ в анамнезе - 105-110 мм рт.ст, при отсутствии АГ - 95 - 105 мм.рт.ст. Гипотензивная терапия не требуется независимо от типа инсульта при систолическом АД < 180, диастолическом АД < 105.

При наличии гипертонической болезни в анамнезе гипотензивная терапия не требуется в острейшем периоде ишемического инсульта при систолическом АД > 220.

При отсутствии гипертонической болезни в анамнезе при систолическом АД > 220 необходимо введение магнезии 25% - 5-10-20 мл в/в медленно в течение 10-30 мин. или капельно; каптоприл 12,5-25 мг внутрь.

При необходимости повышения АД используется адекватная волемическая (не чрезмерная) нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин.).

Поддержание водно-электролитного обмена: инфузия 0,9% р-р хлорида натрия, могут быть использованы препараты на основе гидрооксиэтилкрахмала 6% или 10% для быстрого восполнения ОЦК. Гипоосмолярные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга.

Коррекция отека мозга и повышенного внутричерепного давления: лежачее положение с приподнятым до 30 градусов головным концом (без сгибания шеи). При нарастании признаков нарушения сознания показано применение осмотических диуретиков. Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов в/в быстро или 15% р-р 400,0 с одновременным отказом от гипотензивной терапии. Введение фуросемида не показано.

Профилактика и борьба с осложнениями:

а) контроль обмена глюкозы;

б) купирование генерализованных судорожных припадков - повторные через 30 минут в/в введения диазепама 10 мг, возможно повторное введение через 3-5 мин. по 10-20 мг до дозы 80 мг (до 0,5 мг/кг).

Специфическая терапия: нейропротективная терапия.

Сернокислая магнезия в/в медленно 10,0 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ре хлорида натрия в течение 30 мин.

Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) сублингвально или трансбукально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг).

Семакс - 1% р-р по 3 капли в каждый носовой ход.

Мексидол в/в струйно, в течение 5-7 мин. или капельно 0,2-0,4 г (4-8 мл) в р-ре натрия хлорида 0,9% - 100 мл.

Частые ошибки:

а) применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток);

б) назначение аспирина (невозможно исключить геморрагический инсульт);

в) применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии мозга;

г) ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг.

Система неотложной помощи при инсульте направлена на раннее выявление больных с инсультом, экстренную госпитализацию в ближайший сосудистый центр (отделение) для дифференцированной интенсивной терапии, выявление и перевод в региональный сосудистый центр пациентов, которым показана нейрохирургическая и нейрореанимационная помощь.

4. Формирование потоков больных с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл

4.1. В Региональный сосудистый центр (РСЦ) - ГБУ Республики Марий Эл "Республиканская больница N 2" - госпитализируются пациенты:

4.1.1. Из г. Йошкар-Олы, г. Козьмодемьянска, Горномарийского, Куженерского, Килемарского, Мари-Турекского, Медведевского, Ново-Торъяльского, Оршанского, Параньгинского, Сернурского, Советского и Юринского районов, бригадами станций (отделений) скорой медицинской помощи муниципальных и государственных учреждений здравоохранения.

4.1.2. Из первичного сосудистого отделения больные с цереброваскулярными болезнями при наличии:

субарахноидального кровоизлияния 1-3 степени;

рецидивирующего в течение 1 суток преходящего нарушения мозгового кровообращения;

нарушения мозгового кровообращения при уровне сознания не ниже сопора, требующего нейрохирургического вмешательства;

прогрессирующего очагового неврологического дефицита неуточненной этиологии;

бессимптомных стенозов магистральных артерий более 70% вне зависимости от наличия неврологической симптоматики;

стенозов магистральных артерий более 50% с очаговой неврологической симптоматикой (после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки);

окклюзии сонной артерии.

4.1.3. При явном не благоприятном прогнозе ОНМК у лиц старше 80 лет допустима госпитализация пациентов первоначально в муниципальные и государственные лечебно-профилактические учреждения, с последующим возможным переводом в сосудистый центр (отделение) по территориальной принадлежности.

4.1.4. С острым нарушением мозгового кровообращения, при отсутствии ограничений для госпитализации (терминальная кома, деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний) и противопоказаний для транспортировки.

При наличии ограничений для госпитализации и противопоказаний для транспортировки пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения госпитализируются в ближайшее лечебное учреждение здравоохранения (участковую больницу, центральную районную больницу), где им оказывается помощь согласно протоколу ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения на госпитальном этапе или организуется стационар на дому участковым врачом терапевтом (врачом общей практики) и/или врачом неврологом муниципального учреждения здравоохранения.

Врач и/или фельдшер бригады скорой медицинской помощи при постановке диагноза острого нарушения мозгового кровообращения сам (или через диспетчера подстанции скорой медицинской помощи) сообщает основные клинические сведения о больном, примерное время транспортировки и доставки больного в региональный сосудистый центр в палату интенсивной терапии неврологического отделения по телефону.

Врачи лечебных учреждений республики, при условии не транспортабельности пациентов, консультируются со специалистами регионального сосудистого центра для уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также с целью решения вопроса о необходимости перевода пациента в региональный сосудистый центр или выезда консультативной бригады ГУ Республики Марий Эл "Территориальный центр медицины катастроф".

4.2. В первичное сосудистое отделение - МУЗ "Волжская центральная районная больница" - госпитализируются пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, проживающие на территории: г. Волжска, Волжского, Звениговского, Моркинского районов при отсутствии ограничений для госпитализации (терминальная кома, деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний).

При наличии ограничений для госпитализации пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения организуется стационар на дому участковым врачом терапевтом (врачом общей практики) и/или врачом неврологом амбулаторно-поликлинического учреждения.

Врач и/или фельдшер бригады скорой медицинской помощи при постановке диагноза острого нарушения мозгового кровообращения сам (или через диспетчера подстанции скорой медицинской помощи) сообщает основные клинические сведения о больном, примерное время транспортировки и доставки больного в первичное сосудистое отделение в палату интенсивной терапии неврологического отделения по телефону.

Врачи первичного сосудистого отделения, при необходимости, консультируются со специалистами регионального сосудистого центра для уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также с целью решения вопроса о необходимости перевода пациента в региональный сосудистый центр или выезда консультативной бригады транспортом ГУ Республики Марий Эл "Территориальный центр медицины катастроф".

4.3. ГУ Республики Марий Эл "Территориальный центр медицины катастроф" осуществляет срочные выезды в первичное сосудистое отделение бригад врачей специалистов (нейрохирурга, невролога, анестезиолога-реаниматолога, кардиолога) по представлению заявки от специалистов первичного сосудистого отделения, в том числе после проведения предварительной консультации по телефону или с использованием телемедицинской консультации, и определения показаний для оказания консультативной и лечебной помощи.

Врачи-специалисты регионального сосудистого центра на месте определяют тактику ведения больного и показания для транспортировки в региональный сосудистый центр.

4.4. Пациенты, не имеющие показаний для госпитализации в сосудистый центр (отделение), доставленные из других лечебно-профилактических учреждений Республики Марий Эл, но нуждающиеся в экстренной госпитализации, направляются: в лечебно-профилактическое учреждение, дежурящее по экстренной помощи по г. Йошкар-Оле (МЛПУЗ "Йошкар-Олинская городская больница, ЛПМУЗ "Медико-санитарная часть N 1", ГУ Республики Марий Эл "Республиканская клиническая больница", МУЗ "Медведевская центральная районная больница"); ГУ Республики Марий Эл "Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн" (прикрепленный контингент).

4.5. Пациенты, не госпитализируемые в сосудистый центр (отделение) и не имеющие показаний для экстренной госпитализации, направляются под наблюдение в лечебно-профилактическое учреждение по прикреплению (территориальной принадлежности).

5. Алгоритм лечения острого нарушения мозгового кровообращения в сосудистом центре (отделении)

/---------------\     /--------------------------------\  /------------------------\

|Острый инсульт | /---|Субарахноидальное кровоизлияние |--|      Консультация      |

|               | |   |                                |  |      нейрохирурга      |

\---------------/ |   \--------------------------------/  \------------------------/

                  |

/---------------\ | /-----------------\ /-----------------\  /---------------------\

|на КТ/МРТ      |-| |Внутримозговое   | |- Гидратация     |  |Нейрохирургическая   |

\---------------/ \-|кровоизлияние    |-|физиологическим  |--|консультация особенно|

        |           |                 | |раствором        |  |при мозжечковой      |

/---------------\   \-----------------/ |контроль:        |  |гематоме или         |

|Ишемический    |                       |- АД             |  |вентрикулярном       |

|инсульт        |                       |- гипергликемии  |  |кровоизлиянии        |

|- Гидратация   |                       |- гипертермии    |  |                     |

|физиологическим|                       |-О2              |  |                     |

|раствором      |                       \-----------------/  \---------------------/

|контроль:      |

|- АД           |                       /-----------------\  /---------------------\

|- гипергликемии|                       |В/в тромболизис  |  |Сосудистая хирургия; |

|- гипертермии  |                       |по NINDS         |  | При невозможности - |

|- О2           |                       |протоколу        |  | антитромботическая  |

\---------------/                   /---|                 |  |       терапия       |

        |                           |   |                 |  |                     |

/---------------\   /-----------------\ \-----------------/  \---------------------/

|Время от начала|   |Имеются критерии |                                        |

|инсульта < 3   |---|использования    |                                        |

|часов          |   |тромболизиса     |                                        |

\---------------/   \-----------------/                                        |

                           |                                                   |

                           |           /---------------\  /---------------\    |

                           |           |Симптомы       |  |Экстренное     |    |

                           |           |инсульта в     |--|дуплексное     |    |

                           |           |переднем отделе|  |исследование   |    |

              /----------------\       |Виллизиева     |  \---------------/    |

              |Спонтанное      |       |круга          |          |            |

              |улучшение и     |       |               |  /---------------\    |

              |регресс         |       |               |  |Стеноз высокой |    |

              |симптомов       |       |               |  |степени ВСА    |    |

              \----------------/       \---------------/  \---------------/    |

                                         |         |                           |

/-----------------------------------------\        |                           |

|В/А тромболизис или эмпирическая терапия |        |                           |

|антикоагулянтами (особенно при тромбозе  |        |                           |

|ВББ, венозном синус-тромбозе, окклюзии   |        |                           |

|ВСА)                                     |        |                           |

\-----------------------------------------/        |    /--------------------\ |

                                                   |    |Антитромботическая  | |

/-----------------------------------------\        |    |терапия; продолжение|-/

|Аспирин, профилактика ТЭЛА (если         |        |    |диагностики         |

|необходимо), диагностика этиологии       |--------/    |этиологии инсульта  |

|инсульта                                 |             |                    |

\-----------------------------------------/             \--------------------/

Задачей данного этапа при поступлении больного является проведение лучевой диагностики (КТ/МРТ), что позволяет поставить окончательный диагноз и провести комбинированное нейрохирургическое и нейрореанимационное лечение. Перевод в региональный сосудистый центр показан больным, после проведения консультации или консилиума специалистами регионального сосудистого центра (первичного сосудистого отделения) при непосредственном выезде, или с помощью телемедицинских технологий. Следует взвешенно подходить к определению показаний для неотложной диагностики и лечения в региональном сосудистом центре и учитывать, что даже идеально выполненная транспортировка ухудшает состояние больного.

Проведение компьютерной томографии (КТ) позволяет достоверно отличить ишемию от геморрагии. Признаки ишемии обнаруживаются уже в первые 3-6 часов после начала болезни. К ранним КТ-признакам инфаркта относятся: сглаженность извилин, отек в области базальных ганглиев и гиперинтенсивный сигнал от средней мозговой артерии. Выявление обширной зоны инфаркта в ранние часы чаще указывает на выраженную тяжесть процесса и высокий риск вторичного кровоизлияния и (или) развития тяжелого отека мозга, что требует проведения повторного КТ-исследования после короткого временного интервала.

При КТ-исследовании геморрагический инсульт выявляется немедленно. Субарахноидальное кровоизлияние выявляется в 95% случаев.

Проведение КТ позволяет идентифицировать и другие заболевания (например, опухолевые процессы).

КТ-ангиография - надежный диагностический инструмент для выявления экстра- и интракраниальной патологии церебральных сосудов, его использование дополняет диагностику и позволяет определить терапевтическую тактику, в частности данных КТ-ангиография оказалась альтернативой инвазивной ангиографии для определения нейрохирургической тактики при операциях по поводу артериальных аневризм и мальформаций.

КТ-перфузия - ультрасовременный метод количественной оценки мозгового кровообращения, представленный тремя основными параметрами: объемная скорость мозгового кровотока, среднее время прохождения контраста, объем мозгового кровотока. Использование КТ-перфузии позволяет увидеть зону "пенумбры", прогнозировать увеличение зоны инфаркта, контролировать эффективность тромболизиса и терапии ангиоспазма.

Магниторезонансная томография (МРТ) является более чувствительной диагностической методикой. Использование Т2-взвешенного режима позволяет выявлять даже маленькие внутримозговые кровоизлияния. Диффузионно-взвешенный режим МРТ очень чувствительный для раннего выявления повреждения мозгового вещества и в комбинации с перфузионно-взвешенным режимом МРТ может помогать для идентификации пациентов, которым показано проведение раннего тромболизиса. МРТ позволяет выявлять ишемические повреждения мозговой ткани в задней черепной ямке.

МРТ-ангиография может использоваться для идентификации окклюзии крупных интракраниальных артерий. В этом случае может быть полезно ультрасонографическое исследование сосудов для выявления тяжелых гемодинамических каротидных обструкций, которые вызывают значимый перфузионный дефицит при малых эмболических или лакунарных инсультах. МРТ-ангиография может играть важную роль и в оценке венозной системы, а также в диагностике аневризм до 3 мм в диаметре.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) направлена на выявление больших, препятствующих кровотоку изменений в экстра- и (или) интракраниальных артериях (стеноз, окклюзия, вазоспазм), а также явлений реканализации. ТКДГ проводится для контроля процесса и последствий тромболизиса. В острейшем периоде ишемического инсульта ТКДГ позволяет диагностировать эмболический инсульт. В зависимости от одно- или двусторонней детекции эмболов в сонных артериях можно сделать заключение о кардиогенной и некардиогенной природе эмболии (скорость эмболообразования в динамике как маркера риска инсульта).

Ультразвуковая допплерография брахеоцефальных сосудов и эхокардиография выполняется для выявления редких причин ишемии типа диссекции, гиперплазии интимы сосуда или других этиологических факторов. В случае подозрения на кардио-эмболический характер инсульта показано проведение чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии. Целесообразно проведение их в течение первых 24 часов с целью подбора тактики вторичной профилактики, особенно при подозрении на кардиоэмболию.

Дополнительные исследования проводятся для уточнения некоторых этиопатогенетических факторов инсульта. Такие тесты как СРП (С-реактивный белок), протеины C, S, кардиолипин-AB, гомоцистеин, скрининг на васкулиты (в т.ч. волчаночные антитела), важны при установлении диагноза ишемического инсульта в молодом возрасте.

Обязательным этапом лечения в сосудистых центрах должна быть реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

В острейшем периоде - нейрореанимационная (ранняя) реабилитация - пассивные движения для профилактики иммобилизационного синдрома, кардиотренировки, позицирование, безопасный трансфер, полуортостаз.

В подострый период - позиционная активизация (повороты, подъемы головного конца и т.д.), полу- и ортостаз (вертикализация), массаж, антиконтрактурный массаж и шинирование. Формирование сна и бодрствования.

В ранний восстановительный период - максимальная познавательная нагрузка (общение), стимуляция активных движений больного.

К важным моментам реабилитации после инсульта относятся: оценка нарушенных функций по специальным шкалам; благоприятная окружающая обстановка (реабилитационная инсульт-палата); мотивация; комплексная реабилитационная команда; ежедневное выполнение графика реабилитации; использование повторяющихся и принудительных методик пользования рукой, ногой, обучение ходьбе. Для каждого пациента должна быть разработана индивидуальная программа реабилитации с ежедневным документированием процесса прогресса. Технологиям реабилитации должен быть обучен не только пациент, но и члены его семьи. Выписка из стационара должна быть как можно более ранняя, что увеличивает потребность больного в движениях. В случае если ожидается более длительный период восстановления, планируется перевод в терапевтическое (неврологическое) отделение.

6. Долечивание (реабилитация) пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения после стационарного этапа в сосудистом центре (отделении)

Долечивание (реабилитация) пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения осуществляется в условиях санаториев, терапевтических и неврологических отделений стационаров, дневных стационаров и стационаров на дому, амбулаторно-поликлинических учреждений, отделениях сестринского ухода по окончании курса стационарного лечения в сосудистых центрах и/или в учреждениях здравоохранения при достижении критериев стабилизации состояния.

При определении учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и реабилитации больного с ОНМК рекомендуется:

направлять на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические учреждения (поликлиники городские, центральные районные) больных после ОНМК с минимальным двигательным или когнитивным дефицитом, сохранными психическими способностями (полностью себя обслуживают, передвигаются самостоятельно или с дополнительными средствами опоры (не менее 8 баллов по шкале мобильности Ривермид);

направлять на долечивание и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения и больницу восстановительного лечения больных после ОНМК, способных к активному поддержанию вертикального положения и самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления, передвигающихся с дополнительными средствами опоры (не менее 4 баллов по шкале мобильности Ривермид) в соответствии с приказами Минздрава Республики Марий Эл от 27 января 2010 г. "О долечивании и реабилитации больных в условиях санаторных отделений" и от 5 ноября 2008 г. N 678 "О перепрофилировании коечного сети РГУЗ "Республиканская больница восстановительного лечения"; доставка больных в отделения осуществляется транспортом лечебно-профилактического учреждения, проводившим стационарное лечение;

направлять в неврологические (терапевтические) отделения больничных учреждений (городские, центральные районные, республиканские лечебно-профилактические учреждения) больных после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, передвигающихся только в коляске и требующих помощи при самообслуживании (менее 4 баллов по шкале активности Ривермид); доставка больных в отделения осуществляется транспортом лечебно-профилактического учреждения (на себя);

направлять в специализированные больничные учреждения (гериатрические), отделения сестринского ухода или выписывать домой под наблюдение медицинского работника по месту жительства больных после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, самостоятельно не передвигающихся и требующих постоянного ухода (1 балл и меньше по шкале мобильности Ривермид), доставка больных осуществляется транспортом лечебно-профилактических учреждений, проводившим стационарное лечение.

Индекс мобильности Ривермид

Балл	Навык	Вопрос
1	Повороты в кровати	Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?
2	Переход из положения лежа в положение сидя	Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?
3	Удержание равновесия в положении сидя	Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?
4	Переход из положения сидя в положение стоя	Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется с помощью вспомогательных средств)?
5	Стояние без поддержки	Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд
6	Перемещение	Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?
7	Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо	Можете ли вы пройти 10 метров используя, при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?
8	Подъем по лестнице	Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?
9	Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности)	Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?
10	Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств	Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица?
11	Поднятие предметов с пола	Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?
12	Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности)	Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)?
13	Прием ванны	Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?
14	Подъем и спуск на 4 ступени	Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства?
15	Бег	Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?

Значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента. Значение индекса мобильности Ривермид может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 метров). Например, если максимальный объем двигательной активности для пациента ограничивается возможностью самостоятельно подняться из положения лежа, в положение сидя, присваивается 2 балла; если двигательная активность пациента включает все пункты, включая десятый (ходьба по комнате без применения вспомогательных средств) присваивается 10 баллов.