Раздел I

I. Ведение регистра "Острый инсульт" осуществляется с целью изучения эпидемиологической ситуации, разработки организационных и практических мер по улучшению профилактики, диагностики и лечению сосудистой патологии и, как результат - снижение смертности населения.

Врачи и/или фельдшера скорой медицинской помощи, врачи поликлиники заполняют Карту регистрации пациента с инсультом и передают ее в приемный покой сосудистого центра (отделения) или муниципального учреждения здравоохранения, куда доставляется и/или госпитализируется больной.

Карта регистрации пациента с инсультом
(заполняется врачом/фельдшером скорой медицинской помощи, врачом поликлиники и передается дежурному неврологу стационара)

 1. Дата, время заполнения

 ________________________________________________________________________

 2. Фамилия (больного)

 ________________________________________________________________________

 Имя

 ________________________________________________________________________

 Отчество

 ________________________________________________________________________

 3. Адрес больного:

 район __________________________________________________________________

 город/село

 ________________________________________________________________________

 улица ______________, дом _____, корпус _____, квартира ________

 4. Дата рождения: _______________, возраст больного ____________________

 5. Дата  и  время  возникновения  симптомов,  послуживших   причиной для

 обращения за медицинской помощью ___________________________

 6. Дата и время вызова СМП к больному

 ________________________________________________________________________

 7. Дата и время прибытия СМП к больному

 ________________________________________________________________________

 8. Инсульт повторный: 1 - да, 2 - нет

 9. Кем и  когда  фиксировано  время  появления симптомов: 1 - свидетель,

 2 - пациент

 10. Динамика развития: 1 - остро, 2 - постепенно

 ________________________________________________________________________

 (указать - часы, дни, месяцы)

 11. Степень инвалидности до поступления

 ________________________________________________________________________

 (нет, инвалид I, II, III группы, обслуживает  себя,  мог  передвигаться,

 прикован к постели)

 12.   Динамика   состояния   при   транспортировке: 1 - без перемен, 2 -

 ухудшение

 Оценка общего состояния при первичном осмотре:

 Артериальное           давление:            систолическое/диастолическое

 _________________ мм.рт.ст.

 число сердечных сокращений ____________________ в 1 минуту

 глюкоза крови _____________ ммоль/л

 температура тела _______________ °С

 Неврологическая симптоматика при первичном осмотре:

 - следы травмы черепа (наружных кожных покровов): 1 - да, 2 - нет.

 - нарушения сознания: 1 - ясное, 2 - оглушенное, 3 - сопор, 4 - кома.

 - психомоторное возбуждение - 1, нарушение координации - 2.

 - слабость/гемипарез - 1, (слева/справа), нарушение речи - 2.

 - бульбарные расстройства - 1, нарушение координации - 2.

 -  нарушение  чувствительности  -  1,  тошнота/рвота   -   2,     другая

 симптоматика - 3.

 18. Проведенная медикаментозная терапия по

 СП _____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Пациент с нарушением витальных функций:

 - интубация трахеи (воздуховод) - 1, ИВЛ - 2, ионотропная поддержка - 3.

 20. Сопутствующие заболевания:

 - атеросклеротическая энцефалопатия - 1, ТИА в анамнезе - 2, АГ - 3, ИБС

 - 4, мерцательная аритмия - 5, ИМ (дата) ___ -6, сахарный  диабет  -  7,

 перемежающая хромота - 8, пороки сердца - 9, операции на  сердце  -  10,

 алкоголизация     -     11,     нет         данных     -      12, другое

 ______________________________________________________ 13.

 21. Прием пациентом до заболевания: аспирин - 1, варфарин - 2, статины -

 3.

 22. Диагноз при направлении в больницу _________________________________

 ________________________________________________________________________

 23. Дата и время выезда с места события бригады СМП,  которая  доставила

 больного в стационар ___________________________________________________

 24.  Состав  бригады  СМП:  1  -  врачебная,  2  -     фельдшерская, 3 -

 специализированная кардиологическая

 25.  Решение  о   госпитализации   принято:    1 -   бригадой   СПМ, 2 -

 дополнительно

 вызванной бригадой СМП, 3 - бригадой СМП с  учетом  мнения  консультанта

 диспетчерского центра, 4 - самостоятельное решение больного.

 26. Дата и время поступления в приемное отделение

 ________________________________________________________________________

 27. ____________________________________________________________________

 (Фамилия,  И.О.,  подпись  медработника,  ответственного  за  заполнение

 формы)

Врачи сосудистого центра (отделения) или муниципальных учреждений здравоохранения, куда госпитализирован больной, заполняют Карту регистрации больных с острым нарушением мозгового кровообращения по программе "Территориальный регистр инсульта".

Карта регистрации больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по программе "Территориальный регистр инсульта"

 1. Дата, время заполнения ______________________________________________

                                        день, месяц, год

 2. Код ЛПУ _____________________________________________________________

                   присваивается головным центром каждому центру до

                              включения в исследование

 3. Код исследователя ___________________________________________________

                                     (Ф.И.О. врача)

 4. Уникальный идентификационный номер пациента _________________________

                                                  (номер истории болезни)

 5.-7. Фамилия, имя, отчество больного __________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Адрес _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9.* Контактный телефон _________________________________________________

 10*-15*.  Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  контактного  лица,  телефон,

 степень родства.

 ________________________________________________________________________

 Дата рождения _______________________________

 Пол: 1 - мужской, 2 - женский

 16.-19.* Раса: 1 - азиатская, 2 - негроидная,  3  -  европеоидная,  4  -

 другая (укажите какая)

 20.* Уровень образования    1  -  нет  образования,  2  -  незаконченное

 начальное, 3 - начальное, 4  -  неполное  среднее,  5  -    среднее, 6 -

 высшее/среднее специальное, 7 - ученая степень, 9 - неизвестно

 21.*  Профессиональная  деятельность  в  течение  последних   двенадцати

 месяцев

 1 - государственная служба, 2 - негосударственная структура, 3 - частный

 предприниматель, 4 - общественная работа, 5 - учащийся, 6 - домохозяйка,

 7 - пенсионер, 8 - безработный, 9 - неизвестно.

 22. Дата инсульта _____________________________________

 23. Определенный инсульт (выбирается один пункт).

 1 - инсульт.

 2 - не инсульт.

 3 - недостаточно данных.

 24. Является ли инсульт повторным.

 1 - да, подтвержден документально.

 2 - да, не подтвержден документально.

 3 - нет, подтверждено документально.

 4 - нет, не подтверждено документально.

 5 - недостаточно данных.

 25. Дата первого осмотра в приемном отделении. _________________________

 26. Дата госпитализации ________________________________________________

 27. Диагноз при поступлении (выбирается один пункт)

 1 - ишемический инсульт

 2 - геморрагический инсульт неустановленный тип

 3 - субарахноидальное кровоизлияние

 4 - внутримозговое кровоизлияние

 5 - острое неопределенное ЦВЗ

 6 - ТИА

 7 - неопределенный инсульт

 28.* Кем фиксировано время появления симптомов:  1  -  свидетелем,  2  -

 пациентом.

 29.* Проводила ли бригада СМП медикаментозную терапию: 1 - да, 2 -  нет,

 3 - неизвестно.

 30.* Если проводила, то какую __________________________________________

                                          (перечисляются препараты)

 31. Дата, время поступления в приемное отделение _______________________

                                 время (в 24-часовом формате) поступления

 32. Дата, время вызова скорой медицинской помощи _______________________

 33. Дата, время 1-го контакта СМП с пациентом ________________________

 34 Канал поступления: 1 - скорая помощь, 2 - больничная перевозка,  3  -

 внутрибольничный инсульт, 4 - воздушный, 5 - самотек, 6 - неизвестно.

 34.* Дата, время появления первых симптомов ___________________________

 35. Местонахождение и положение пациента до заболевания.

      1 - дома, независимо от окружающих.

      2 - дома, зависимо от окружающих.

      3 - в доме престарелых или другом общественном учреждении.

 36.*  Оценка по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта (выбрать один

 пункт).

      0 - отсутствие симптомов

      1 - нет существенных  ограничений  жизнедеятельности,   несмотря на

 наличие некоторых симптомов

      2 - легкое  нарушение  жизнедеятельности,  неспособность  выполнять

 некоторые прежние обязанности, но способен  справляться  с  собственными

 делами без посторонней помощи

      3 - умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в  некоторой

 помощи, но ходит без посторонней помощи

      4 - выраженное нарушение жизнедеятельности: не способен ходить  без

 посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями  без

 посторонней помощи

      5  -  грубое  нарушение  жизнедеятельности:  прикован  к   постели,

 недержание кала и мочи, потребность  в  постоянной  помощи  медицинского

 персонала

      6 - неизвестно

 37.* АД систолическое/диастолическое ___________________________________

 38.* ЧСС при поступлении ______________________

 39.* Глюкоза крови при поступлении ____________________

 40.* Температура тела при поступлении _________________

 Неврологическая симптоматика при первичном осмотре

      - Бульбарный синдром (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

      - Нарушение сознания (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

      - Нарушение координации (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

      - Нарушение речи (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

      - Слабость/парез (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

      - Нарушение чувствительности (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

      - Другая (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

 41. Отделения, в которых пациент лечился

 - Блок интенсивной терапии (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

 - Неврологическое (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

 - Нейрохирургическое (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

 - Реабилитации (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

 - Специализированное инсультное отделение (1 - да или 0 - нет,  или  9 -

 неизвестно)

 - Терапия (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

 - Другое (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

 44. Тип инсульта, диагноз в отделении (выбирается один)

 1 - Ишемический инсульт

 2 - Внутримозговое кровоизлияние.

 3 - Субарахноидальное кровоизлияние.

 4 - Неопределенный тип

 45. Верификация типа инсульта (выбирается один пункт)

 1 - только клинические данные.

 2 - диагностические методы.

 46. Патогенетический вариант ишемического инсульта (выбирается  один)  в

 соответствии с критериями

 TOAST.

 1  -  атеротромботический  (вследствие  атеросклероза  крупных  артерий,

 включая артерио-артериальную эмболию).

 2 - кардиоэмболический.

 3 - лакунарный (вследствие окклюзии артерий малого калибра).

 4 - инсульт другой известной этиологии.

 5 - инсульт неизвестной этиологии.

 47. Проведенные диагностические исследования

      - Аутопсия (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

      - Ангиография (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

      - КТ (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

      - При КТ или МРТ - время, прошедшее от развития первых симптомов до

 проведения (1 - до 24 часов; 2 - от 24 часов - до 7 дней; 3 - от 8 до 14

 дней; 4 - больше, чем 14 дней; 5 - не проводилось; 9 - неизвестно).

      - Люмбальная пункция (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

      - МРТ (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

      - Электрокардиограмма (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

      - УЗИ каротидных артерий (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

      - Другие (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно)

 48.* Профиль липидов

 - ЛПВП ________________

 - ЛПНП ________________

 - Триглицериды _________

 - Холестерин ____________

 49. Операции и процедуры, связанные с  инсультом,  проводимые  во  время

 госпитализации    Клиппирование аневризм (1 - да или 0 - нет,  или   9 -

 неизвестно).

 - Эмболизация аневризм (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно).

 - Гемикраниотомия (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно).

 - Лечебная гипотермия (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно).

 - ИВЛ (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно).

 - Каротидная эндартерэктомия (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно).

 - Каротидное стентирование/ангиопластика (1 - да или 0 - нет,  или   9 -

 неизвестно).

 - Краниотомия (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно).

 - Стереотаксическая аспирация гематомы (1 - да или 0  -  нет,  или  9  -

 неизвестно).

 - Лечебная гипотермия (1 - да или 0 - нет, или 9 - неизвестно).

 50. Факторы риска

 - Мерцательная аритмия (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

 - Курение (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

 - Сахарный диабет (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

 - Гиперхолестеринемия (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

 - Артериальная гипертензия (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно).

 51. Группы  препаратов,  полученные  пациентом  во  время   пребывания в

 больнице

 - Антикоагулянтные средства (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Антиагреганты (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Тромболитические средства (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Другие (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 52. Препараты, полученные во время пребывания в больнице

 - Агренокс (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Аспирин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Варфарин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Гепарин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Глицин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Дипиридамол (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Мексидол (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Нимодипин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Пентоксифиллин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Периндоприл (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Плавикс (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Семакс (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Сернокислая магнезия (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Церебролизин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Эмоксипин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Другие (укажите, какие) (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 53. Если проводилась тромболитическая терапия, указывается _____________

                                                          (дата введения)

 54. Если проводилась тромболитическая терапия, указывается, возникло  ли

 симптоматическое кровоизлияние в  течение   36 ч.  с  начала  проведения

 терапии

 1 - да

 0 - нет

 9 - не проводилась

 55. Если проводилась тромболитическая терапия, указывается, возникло  ли

 угрожающее жизни системное кровоизлияние: 1 - да,  возникло,  0  -  нет,

 кровотечения не было, 9 - тромболитическая терапия не проводилась.

 56. Группы препаратов, полученные пациентом при выписке из больницы

 - Антиагреганты (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Антикоагулянтные средства (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Понижающие уровень холестерина (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Противодиабетические (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Гипотензивные (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Другие (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 57. Препараты, назначенные при выписке

 - Агренокс (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Аспирин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Варфарин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Гепарин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Глицин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Дипиридамол (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Мексидол (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Нимодипин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Пентоксифиллин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Периндоприл (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Плавикс (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Семакс (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Сернокислая магнезия (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Церебролизин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Эмоксипин (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Другие (укажите, какие) (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 58. Назначались ли при выписке антигипертензивные препараты

 - Ингибиторы АПФ (1 - да, 0 - нет, 9 - не известно)

 - В блокаторы (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Блокаторы Са-каналов (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Диуретики (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Другие (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 59. Специалисты, осматривавшие пациента во время пребывания в больнице

 (Оценка  глотания)   Для   объективной   оценки   глотания,   примените,

 пожалуйста,  стандартизированное   скрининговое   тестирование   функции

 глотания:

 1. Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение?

      (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 2. Может ли пациент быть посажен? Может ли сидя контролировать положение

 головы?

      (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 Если Вы ответили "нет" хотя бы  на  один  вопрос  -    остановитесь и НЕ

 ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ.

 3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом? (1 - да, 0  -

 нет, 9 - неизвестно)

 4. Может ли  пациент  контролировать  слюну  (вовремя   проглатывать, не

 допускать истечения слюны изо рта)?

 (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 5. Может ли пациент облизать губы? (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 6. Может ли пациент свободно дышать? (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 Если на любой вопрос с 3  по  6  Вы  ответили  "нет"  -  НЕ  ПРОДОЛЖАЙТЕ

 ТЕСТИРОВАНИЕ.

 7. Голос пациента влажный или хриплый? (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

      ДА - не тестируйте дальше

      НЕТ - продолжайте тестирование

 8. Дайте последовательно три чайные ложки воды, затем половину стакана.

 - если у пациента не возникло каких-либо затруднений - функция  глотания

 не нарушена

 (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - если на одном из этапов у больного: нет попыток  проглотить  или  вода

 выливается  изо  рта,  возникает  кашель,   "влажный"     хриплый голос,

 появляется одышка - функция глотания нарушена.

 (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 60. Осложнения во время пребывания пациента в больнице

 -  Другие  сердечно-сосудистые  осложнения.  Больные  с  любыми  другими

 кардиоваскулярными осложнениями, например аритмии. (1 - да, 0 - нет, 9 -

 неизвестно)

 -  Пневмония.  Клинические  признаки  пневмонии,  диагноз     может быть

 подтвержден диагностическими методами. (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 - Тромбоз вен. Тромбоз глубоких вен,  подтвержденный  клинически   или с

 помощью диагностических методов. (1 - да, 0 - нет, 9 - неизвестно)

 61. Диагноз при выписке (код МКБ) ______________________

 62. Если пациент выжил, указывается дата выписки _______________________

 63. При выписке пациент: 1 - жив, 2 - умер.

 64. Если пациент жив, куда он выписан

 1 - домой

 2 - другая больница/другое отделение

 3 - общественное учреждение

 65. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина при выписке.

 0 - отсутствие симптомов

 1 - нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на  наличие

 некоторых симптомов

 2  -  легкое  нарушение   жизнедеятельности,   неспособность   выполнять

 некоторые прежние обязанности, но способен  справляться  с  собственными

 делами без посторонней помощи

 3 -  умеренное  нарушение  жизнедеятельности,  потребность  в  некоторой

 помощи, но ходит без посторонней помощи

 4 - выраженное  нарушение  жизнедеятельности:  не  способен   ходить без

 посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями  без

 посторонней помощи

 5 - грубое нарушение жизнедеятельности: прикован к  постели,  недержание

 кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала, 6 -

 неизвестно

 66. Если пациент умер в больнице, указывается дата смерти ______________

 67.* Дата контрольной оценки ___________________________________________

                                       на 28 день лечения +- 2 дня

 68.* Если пациент умер к 28 дню, указывается дата смерти _______________

 69.* Исход на 28-й день: 1 - пациент  выжил;  2  -  пациент    умер; 3 -

 неизвестно, если состояние больного на 28

 день не оценивалось.

 70. Была ли произведена оценка состояния пациента на 28-й день

 1 - да.

 2 - нет, нет контакта.

 3 - нет, пациент отказался.

 71.* Если пациент выжил к 28-му дню, указывается его местонахождение

 1 - дома.

 2 - в общественном учреждении.

 3 - в больнице.

 72.* Оценка по модифицированной шкале Рэнкина на 28-й день.

 0 - отсутствие симптомов

 1 - нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на  наличие

 некоторых симптомов

 2  -  легкое  нарушение   жизнедеятельности,   неспособность   выполнять

 некоторые прежние обязанности, но способен  справляться  с  собственными

 делами без посторонней помощи

 3 -  умеренное  нарушение  жизнедеятельности,  потребность  в  некоторой

 помощи, но ходит без посторонней помощи

 4 - выраженное  нарушение  жизнедеятельности:  не  способен   ходить без

 посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями  без

 посторонней помощи

 5 - грубое нарушение жизнедеятельности: прикован к  постели,  недержание

 кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала

 6 - неизвестно

 73.* Как была проведена оценка на 28-й день (указывается одно).

 1 - только по медицинским записям

 2 - осмотр

 3 - по телефону

 4 - по почте

 5 - другое

 6 - не применимо. Для умерших пациентов, а  также  для   отказавшихся от

 участия  в  исследовании  и   пациентов,   связаться   с     которыми не

 представлялось возможным.

Врачи учреждений здравоохранения, осуществляющих лечение сосудистых больных, заполненные Карты передают в первичный сосудистый центр (отделение) согласно территориальному закреплению, руководители первичного сосудистого отделения обеспечивают передачу информации в региональный сосудистый центр.

Ведение и анализ республиканского территориального и госпитального регистров острого инсульта осуществляет региональный сосудистый центр. По результатам анализа специалисты оценивают состояние и качество оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и разрабатывает план практических мероприятий по совершенствованию организации и оказания данной помощи.

При ведении регистра используется следующая классификация острых нарушений мозгового кровообращения по МКБ-10, а также типы инсульта по продолжительности сохранения неврологической симптоматики.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

Транзиторная ишемическая атака - G45,

В вертебро-базилярном бассейне - G45.0,

В каротидном бассейне - G45.1,

В нескольких бассейнах - G45.2.

Инсульт:

Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние - I60,

Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние - I61,

Другие и не уточненные внутричерепные кровоизлияния - I62,

Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние - I62.1,

Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние - I62.0,

Не уточненные внутричерепные кровоизлияния - I62.9,

Церебральный ишемический инсульт - I63,

При поражении прецеребральных артерий - I63.0, I63.1.

При тромбозе церебральных артерий - I63.3,

При эмболии церебральных артерий - I63.4,

При поражении церебральных артерий не уточненной природы - I63.9,

Не уточненные острые нарушения мозгового кровообращения - I64,

Острая гипертоническая энцефалопатия - I67.4,

Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит негнойного происхождения (венозный инсульт) - I67.6,

Сосудистые миелопатии (острый инфаркт спинного мозга - эмболический или не эмболический, тромбоз артерий спинного мозга и др.) - G95.1.

Выделяются подтипы инсульта:

Прогрессирующий инсульт - сохраняющаяся отрицательная динамика состояния - острейший период,

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) (общепринятый термин ТИА**) - менее 24 часов,

Малый инсульт - менее 3 недель,

Завершившийся инсульт - более 3 недель,

Последствия перенесенного инсульта - более 1 года.

Выделяется хроническое нарушение мозгового кровообращения (данный раздел классификации нужен для формирования групп риска при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта):

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) - головная боль, головокружение, шум в ушах, снижение памяти. Не менее двух жалоб еженедельно в течение 3 месяцев. Жалобы проходят после отдыха.

Дисциркуляторная энцефалопатия (результат множественных гипертонических кризов, ТИА и других очаговых и диффузных сосудистых катастроф):

1 степень - субъективные жалобы напоминают НПНМК, но не регрессируют после отдыха. Неврологическая микросимптоматика (асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия);

2-3 степень - вестибуло-мозжечковый (головокружение, неустойчивость при ходьбе), псевдобульбарный (нечеткость речи, поперхивание, "насильственные" эмоции), экстрапирамидный (дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений), деменция (снижение интеллекта).

Коды по МКБ-10: I69.0 - Последствия цереброваскулярных болезней

I69.1 - Последствия внутричерепного кровоизлияния,

I69.3 - Последствия инфаркта мозга,

I67.8 - Хроническая ишемия мозга.

Формулировка диагноза инсульта

В начальной фазе ОНМК, когда еще неизвестно, будет ли оно преходящим или речь идет об инсульте, можно ограничиться диагнозом "Острое нарушение мозгового кровообращения" или "Прогрессирующие ОНМК" с указанием сосудистого бассейна (при ишемическом характере процесса) или области мозга (при геморрагическом инсульте), где оно произошло. При наличии достаточных оснований необходимо указать вероятные причины ОНМК (см. выше этиологию инсульта), особенно, если они носят ургентный характер сами по себе (острая патология сердца, сепсис, артериальная гипотония, гипертонический криз и т.д.). По мере уточнения характера инсульта диагноз будет становиться все более дифференцированным. Принципиально важно отражать синдромы инсульта, акцентируя внимание на ургентных (бульбарный, угнетение сознания, менингеальный). Четкость формулировок диагноза определяет преемственность между этапами оказания помощи и позволяет выбрать правильную стратегию лечебных и диагностических действий специалиста.

Обязательно выделение подтипов ишемического инсульта:

атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, неясный.

Обязательное указание бассейна, в котором развился инсульт.

Патоморфологический диагноз:

Инфаркт (зона его локализации: кортикальный, субкортикальный, в полушариях, стволе, мозжечке), иногда множественной локализации. При геморрагической трансформации указывается ее тип (первого или второго типа), указываются случаи прорыва крови в желудочки мозга;

При геморрагическом инсульте указывается расположение кровоизлияния (кортикальное, субкортикальное, суб- и/или супратенториальное), прорыв крови в желудочки.

Обязательно указывается основной клинический синдром при инсульте, ургентных нарушений, определяющий тяжесть состояния пациента и предиктор витальных нарушений или синдром, определяющий тяжесть неврологического дефицита, или топически важный.

При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза:

1. Сначала формулируется основное заболевание. Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более патологических процессов в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни) - чаще это комбинация с другими сосудистыми катастрофами - инфаркт миокарда, множественные эмболии, мезентериальный тромбоз. Основное заболевание должно отражать характер инсульта, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений. При некоторых формах инсульта следует оценить тяжесть больного в соответствии со специфическими шкалами.

2. Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития инсульта (артериальная гипертензия, тромбоз сосуда, кардиогенная эмболия или др.) - в том случае, если удалось уточнить природу инсульта и затем (особенно в случаях с летальным исходом заболевания).

3. В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.

Примеры формулировки диагноза:

1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения рецидивирующего характера в бассейне левой средней мозговой артерии с явлениями транзиторного правостороннего центрального гемипареза 3 балла и моторной афазии на фоне субтотального стеноза левой СМА атеросклеротического генеза.

2. Ишемический инсульт эмболического генеза (кардиогенные эмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии с явлениями выраженного правостороннего гемипареза (рука - 1 балл, нога - 2 балла), тотальной афазией на фоне мерцательной аритмии, артериальной гипертензии 3 ст. (степень пареза может варьировать, и указывается в момент оценки и постановки диагноза, что всегда требует указания даты, когда данный диагноз установлен, если возможно, то необходимо более точно оценить заболевание сердца.)

3. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние 2 степени по Hunt-Hess (HH). Разрыв мешотчатой аневризмы передней мозговой артерии справа. Операция клипирования аневризмы от 12.05.2004. Катетеризация подключичной вены справа 12.05.2004. (не обязательно указание всех манипуляций для обеспечения интенсивной терапии, если нет осложнений).

4. Геморрагический инсульт по типу субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния с формированием гематомы в правой теменно-затылочной области 20х35 мм с дислокацией срединных структур и желудочковой системы с явлениями левосторонней центральной гемиплегии, нарушением сознания - 7-8 баллов по шкале Глазго на фоне гипертонического криза, артериальной гипертензии 3 ст., церебрального атеросклероза. ИВЛ с 12.06.2004 по 22.06.2004. Трахеостомия 13.06.2004.

5. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., преимущественно в вертебро-базилярном бассейне с грубым вестибуло-мозжечковым, псевдобульбарным синдромами, когнитивными нарушениями, тетрапирамидной недостаточностью на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии 3 ст.

------------------------------

*Оценка типа инсульта осуществляется ретроспективно. До момента прекращения нарастания неврологического дефицита целесообразно оценивать инсульт как "прогрессирующий".

**Учитывая этиологическое разнообразие преходящей очаговой симптоматики, более корректно использование российской терминологии ПНМК (преходящее нарушение мозгового кровообращения).