Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития и торговли Республики Марий Эл от 19 августа 2011 г. N 17 н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к приказу Министерства

экономического развития,

промышленности и торговли

Республики Марий Эл

от 16 сентября 2009 г. N 14-л

С изменениями и дополнениями от:

19 августа 2011 г.

Заместителю Председателя Правительства Республики Марий Эл, министру экономического развития и торговли Республики Марий Эл И.Г. Якупову

Заявление
о продлении срока действия лицензии на ______________________
лицензируемый вид деятельности

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица, место его нахождения - для юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица, основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального
предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
в лице ___________________________________________
наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя лицензиата
действующего на основании ___________________________
устава, доверенности, свидетельства о государственной регистрации лицензиата в качестве индивидуального предпринимателя
просит продлить срок действия лицензии __________________
номер лицензии, дата регистрации, наименование
лицензирующего органа, выдавшего лицензию, срок действия лицензии на
лицензируемый вид деятельности
по следующим адресам:
1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
...
наименование должности, фамилия, имя, отчество, подпись представителя лицензиата
	"_____" ____________ 20___ г.	м.п.
	(для организаций и индивидуальных предпринимателей, имеющих печать)