Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития и торговли Республики Марий Эл от 19 августа 2011 г. N 17 н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Министерства

экономического развития,

промышленности и торговли

Республики Марий Эл

от 16 сентября 2009 г. N 14-л

С изменениями и дополнениями от:

19 августа 2011 г.

Заместителю Председателя Правительства Республики Марий Эл, министру экономического развития и торговли Республики Марий Эл И.Г. Якупову

Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на __________________________________
лицензируемый вид деятельности

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица, место его нахождения - для юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица, основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального
предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
в лице ______________________________________________
наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя заявителя,
действующего на основании ___________________________
устава, доверенности, свидетельства о государственной регистрации лицензиата в качестве индивидуального предпринимателя
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
номер лицензии, дата регистрации, наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию, срок действия лицензии на
лицензируемый вид деятельности
в связи: ____________________________________________
реорганизация юридического лица в форме преобразования, изменение его наименования или места его нахождения либо изменение
имени или места жительства индивидуального предпринимателя, изменение адресов мест осуществления юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, иные предусмотренные федеральным законом случаи
наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя лицензиата, подпись
	"_____" ____________ 20___ г.	м.п.
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, имеющих печать)