Приложение N 1. Ведомость учета посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому (посещений по самостоятельному приему к специалистам со средним медицинским образованием)

Приложение N 1
к Порядку предоставления медицинских
услуг в рамках территориальной
программы ОМС специалистами со
средним медицинским образованием
на фельдшерско-акушерских пунктах

Медицинская документация

Форма N 039/у-02

наименование учреждения (ФАП)

ВЕДОМОСТЬ
учета посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому (посещений по самостоятельному приему к специалистам со средним медицинским образованием)

Ф.И.О. и должность врача (фельдшера, акушерки, медицинской сестры)

профиль специальности

за

____________________ 20... г

Участок: территориальный N

Дата	Число посещений в поликлинике (ФАП)		в том числе в возрасте (из графы 2)		из общего числа посещений по поводу заболеваний			профилактических	Число посещений на дому (всего)	из общего числа посещений на дому						Число посещений по видам оплаты
										по поводу заболеваний				из числа профилактических
										всего	в т.ч. в возрасте					ОМС	бюджет	платные	ДМС
	всего	из них сельских жителей	0-17 лет	60 лет и старше	всего	в т.ч. числе в возрасте					0-17 лет	из них 0-1 год (вкл.)	60 лет и старше	0-17 лет	В т.ч. 0-1 год
						0-17 лет	60 лет и старше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

оборотная сторона ф. N 039/у-02

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Подпись врача, фельдшера, акушерки, медицинской сестры