Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной
защиты населения и труда
Республики Марий Эл по
предоставлению государственной услуги
"Назначение пособия на погребение
членам семей или лицам, взявшим
на себя организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы на
Чернобыльской АЭС, умерших вследствие
лучевой болезни и других заболеваний,
возникших в связи с чернобыльской катастрофой,
а также умерших граждан из числа инвалидов
вследствие чернобыльской катастрофы"

                        _________________________________________________

                            (наименование организации, в которую

                                     подается заявление)

                        _________________________________________________

                             (ФИО полностью (отчество - при наличии))

                        _________________________________________________

                                           почтовый адрес

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

Заявление

     Прошу назначить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (вид выплаты)

Пособие прошу перечислить _______________________________________________

                                (название кредитного учреждения)

Номер счета _____________________________________________________________

_____________________                           _________________________

       (дата)                                             (подпись)

Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование персональных данных при учете и назначении пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы.

Обо всех обстоятельствах, влияющих на назначение пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы (выезд за пределы Республики Марий Эл на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить о них орган социальной защиты населения в течение месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

_____________________                           _________________________

       (дата)                                             (подпись)