Приложение

Утверждена

приказом Департамента

информатизации и связи

Республики Марий Эл

от 15 ноября 2011 г. N 124

(в редакции приказа

Департамента информатизации и

связи Республики Марий Эл

от 1 февраля 2012 г. N 24)

Форма заявления о выдаче универсальной электронной карты

     В уполномоченную организацию Республики  Марий  Эл  /--------------\

по  выпуску,   выдаче  и   обслуживанию   универсальных  |              |

электронных карт                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |   место для  |

     1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество            |  фотографии* |

________________________________________________________ |              |

________________________________________________________ |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                   (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                   (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7. Сведения   о   гражданстве   (гражданство  Российской  Федерации,

гражданство (подданство)  другого  государства,  отсутствие  гражданства)

_________________________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия __________ N ___________ выдан "____" ________________________ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

     9. Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета    (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

     10. Выбранный банк  (из  предложенного  перечня  банков  заключивших

договор, с федеральной  уполномоченной  организацией  ОАО  "Универсальная

электронная карта")

_________________________________________________________________________

     11. Код отделения выбранного банка _________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

_________________________________________________________________________

     13. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

     14. Полис    обязательного    медицинского   страхования   (ОМС)   N

(при наличии) ___________________________________________________________

     15. Наименование   страховой  медицинской  организации  (из  реестра

страховых    медицинских    организаций)    (при  наличии   полиса   ОМС)

_________________________________________________________________________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     17. Сведения   о  наличии  права  гражданина  на  получение  льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации <**> __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о представителе гражданина

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц -

                              наименование, ОГРН

_________________________________________________________________________

 документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

         документ, подтверждающий полномочия представителя:

                серия, номер, дата выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

  контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации),

                       телефон (при наличии)

_________________________________________________________________________

                 подпись представителя (для физических лиц)

     19.  Причина  подачи  заявления  о  выдаче универсальной электронной

карты  (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)

сведений/взамен  утраченной/в    случае окончания срока действия/в случае

подключения  новых  федеральных  электронных приложений либо региональных

или   муниципальных  электронных  приложений/невозможность  использования

вследствие физического повреждения/иное _________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

     Прошу    выдать  мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг".

     На   получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер  мобильного

телефона _____________________ и/или  на  информирование  по  электронной

почте согласен(а)/ не согласен(на).

     Прошу  Пенсионный  фонд  Российской Федерации открыть индивидуальный

лицевой   счет  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при

отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления      пользователю    универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учета в информационной

системе    федеральной  уполномоченной  организацией  ОАО  "Универсальная

электронная  карта" и  уполномоченной  организации Республики Марий Эл по

выпуску,    выдаче    и    обслуживанию  универсальных  электронных  карт

ГБУ Республики    Марий    Эл    "Информсреда",  а  также  персонализации

универсальной  электронной  карты  центром персонализации, определенным в

соответствии    с  Правилами  выпуска  универсальной  электронной  карты,

утвержденными  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 25

апреля   2011 г.  N 321  "Об  утверждении  Правил  выпуска  универсальной

электронной карты".

     С    условиями    обработки   персональных  данных  ознакомлен(а)  и

согласен(на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных дано во

исполнение  пункта  1  статьи  6  Федерального  закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения,  сделанного  мной  в  письменной  форме  для уполномоченной

организации  Республики  Марий  Эл  по  выпуску,  выдаче  и  обслуживанию

универсальных  электронных  карт  ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда" и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

     С    Правилами    использования    универсальной  электронной  карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную универсальную  электронную  карту  на  мое  имя  прошу

направить по следующему адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт)

                                                       личная подпись

Дата заполнения _______________                  /----------------------\

                                                 |                      |

                                                 \----------------------/

           Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи

     Фамилия, имя, (если имеется) отчество ______________________________

     Должность __________________________________________________________

     Дата приема заявления ______________________________________________

     Код пункта приема-выдачи ___________

     Серия заявления ____________________                М.П.

     Номер заявления_____________________

                                          _______________________________

     Штрих-код                                   подпись сотрудника

 /--------------------------\                   пункта приема-выдачи

 |                          |

 \--------------------------/

------------------------------

<*>За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.

<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".