Приложение N 1. Форма заявления для выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи

Приложение N 1

к приказу Минздрава

Республики Марий Эл

от 13 августа 2012 г. N 1300

Форма заявления
для выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи

                                                           Главному врачу

                                        ГБУ РМЭ "_______________________"

                                                    (наименование МО)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                       (адрес МО)

                                                 ________________________

                                                   (ФИО главного врача)

                              заявление

     Прошу  закрепить  меня   (моего   ребенка,   лицо,   чьим   законным

представителем  я  являюсь)  для  получения   первичной медико-санитарной

помощи за Вашей медицинской организацией, участковым врачом _____________

(ФИО).

     О  себе (моем ребенке, лице, чьим законным представителем я являюсь)

сообщаю следующее:

     ФИО ________________________________________________________________

     Пол ________________

     Дата рождения ___________________

     Место рождения _____________________________________________________

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________ номер ____________ выдан __________ (когда) ___________

________________ (кем)

     Место регистрации (по документу) ___________________________________

     Дата регистрации ___________________________________________________

     Место фактического проживания ______________________________________

     Телефон _______________ (дом., сот.) e-mail ________________________

     Полис ОМС __________________________________________________ (номер)

     Наименование СМО ___________________________________________________

ФИО и документ, удостоверяющий личность законного представителя _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выбор  Вашей  МО  и  врача  осуществляю  осознанно,  ознакомившись с

перечнем    участковых    врачей-терапевтов    (педиатров),   фельдшеров,

количеством    граждан,    выбравших  указанных  работников,  территорией

обслуживания  поликлиники  и  врачей  (фельдшеров) при оказании помощи на

дому.

     Согласен    (согласна)    на    обработку    персональных  данных  в

медико-профилактических целях.

     Дата _______________                       _________________ подпись