Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 13 августа 2012 г. N 1300 "О реализации приказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н на территории Республики Марий Эл"
- Приложение N 2. Форма журнала для регистрации поданных заявлений от граждан по выбору гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи
Приложение N 2. Форма журнала для регистрации поданных заявлений от граждан по выбору гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи
Приложение N 2
к приказу Минздрава
Республики Марий Эл
от 13 августа 2012 г. N 1300
|
N пп |
Дата |
ФИО заявителя |
Дата рождения |
Адрес |
Дата извещения в МО, где наблюдался до подачи заявления |
Дата получения подтверждения |
Дата прикрепления |
Дата извещения о прикреплении |
Дата получения копии медкарты |
||
|
МО |
СМО |
пациента |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|