Приложение N 8. Организация и порядок проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение смертности от онкологических заболеваний

Приложение N 8

к приказу Минздрава РМЭ

от 3 апреля 2012 г. N 425

Организация и порядок
проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение смертности от онкологических заболеваний

Одной из задач по сокращению смертности населения, представленных в "Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г." является "сокращение уровня смертности от онкологических заболеваний за счет внедрения программ профилактики, а также за счет скрининговых программ раннего выявления онкологических заболеваний". На 58-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (апрель 2005 г.) при обсуждении проблемы профилактики рака и борьбы с онкологическими заболеваниями подчеркивалось недостаточное внимание, которое уделяется профилактике и раннему выявлению рака во многих странах. Вместе с тем, "профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака". Под профилактикой рака подразумевается система комплексной профилактики злокачественных новообразований, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую), а также третичную (противорецидивную) профилактику рака.

Комплексная профилактика злокачественных новообразований

Этап	Содержание	Цель
Первичная профилактика рака	Предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний	Снижение заболеваемости
Вторичная профилактика рака	Раннее выявление и лечение начальных стадий онкологических заболеваний и предшествующих им предопухолевых состояний	Уменьшение смертности и инвалидности
Третичная профилактика рака	Предупреждение возникновения, а также раннее выявление и лечение возможных рецидивов заболевания в период после завершения основного курса лечения	Предупреждение рецидивов

I. Первичная профилактика рака

Ведущую роль в снижении онкологической заболеваемости играет первичная профилактика рака (ППР), под которой понимается система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных новообразований и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов среды обитания человека и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Система профилактических мероприятий должна охватывать всю жизнь человека, начиная с антенатального (дородового) периода. Иными словами, мероприятия ППР должны быть направлены как на нейтрализацию неблагоприятных эффектов воздействия среды обитания человека, так и на учет и коррекцию биологических особенностей самого организма (наследственная и приобретенная предрасположенность к возникновению опухолей, возрастные особенности). Стратегической целью ППР является снижение онкологической заболеваемости населения.

Главные направления ППР могут быть представлены следующим образом: онкогигиеническая профилактика, медико-генетическая, иммунобиологическая и эндокринно-возрастная профилактика. Основные цели каждого из этих направлений представлены в следующей таблице.

Направления первичной профилактики рака

Направление ППР	Основная цель	Ответственный
Онкогигиеническая профилактика	Выявление и устранение возможности воздействия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, коррекция особенностей образа жизни	Средние мед. работники и врачи общей лечебной сети
Медико-генетическая профилактика	Выявление семей с наследственными опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями, а также лиц с хромосомной нестабильностью и организация мероприятий по снижению опасности возникновения опухолей, в т.ч. возможного воздействия на них канцерогенных факторов	Медико-генетическая консультация
Иммунобиологическая профилактика	Выявление лиц с нарушениями иммунного статуса, способствующими возникновению опухолей. Вакцинопрофилактика (вакцинация против вируса гепатита В, вирусов папилломы человека, герпеса и др.)	"Республиканский центр по, профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"; лечебные учреждения оказывающие первичную медико-санитарная помощь
Эндокринно-возрастная профилактика	Выявление дисгормональных состояний, а также возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию опухолей, и их коррекция	Врачи-специалисты
Просветительная и воспитательная противораковая работа	Воспитание у населения адекватного отношения к диагнозу "рак", информирование населения о мерах профилактики ЗН, ранних признаках заболевания и алгоритма действий в случае их появления. Формирование навыков здорового образа жизни	Медицинские работники всех уровней оказания медико-санитарной помощи

Стратегическая цель первичной профилактики рака - снизить онкологическую заболеваемость и смертность населения от злокачественных новообразований.

Приоритетные направления первичной профилактики рака

1. Противораковая просветительная работа среди населения

Для достижения этой цели необходимо создать эффективную систему противораковой просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности населения, позволяющего изменить его отношение к онкологическим заболеваниям ("раку"). Начиная со школы, учить людей основным мерам профилактики ЗН, ознакомить с ранними симптомами заболевания, используя для этого, в частности, методы самообследования; начиная с детского сада последовательно прививать навыки здорового образа жизни. Особо подчеркнем актуальность профилактических мероприятий, направленных против таких факторов риска как табакокурение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, недостаточная физическая активность, увеличение массы тела и ожирение. Их реализация имеет целью не только профилактику возникновения ЗН, но также других названных выше хронических неинфекционных заболеваний.

Низкий уровень информированности населения о причинах рака, ранних признаках возникновения опухолей и мерах профилактики - одна из причин продолжающегося роста онкологической заболеваемости.

Неосведомленность населения в вопросах онкологии приводит, в частности, к поздней обращаемости к врачу (что значительно сокращает шансы на излечение), а порой и к отказу от лечения.

Грамотная, последовательная, разнообразная по форме и содержанию просветительная работа позволит добиться следующих основных результатов:

- Повышения информированности жителей Республики Марий Эл в вопросах онкологии и, прежде всего, первичной профилактики рака;

- Создания условий для уменьшения влияния шарлатанов, пользующихся неосведомленностью населения, чья деятельность является причиной гибели тысяч людей;

- Уменьшения количества отказов онкологических больных от лечения;

- Уменьшения количества запущенных случаев онкологических заболеваний (III-IV стадии);

- Снижения онкологической заболеваемости в целом.

Просветительная работа складывается из следующих направлений:

- здоровый образ жизни (особенно борьба с табакокурением и злоупотреблением алкоголем, лишним весом и гиподинамией);

- группы онкологического риска;

- канцерогенные факторы;

- самопрофилактика рака молочной железы (основана на принципах здорового образа жизни, в частности, сексуально-репродуктивного, а также обучение методам самообследования молочных желез;

- профилактика рака шейки матки (является вирусозависимым заболеванием, которое может передаваться половым путем);

- профилактика рака кожи, полости рта и губы;

- профилактика рака щитовидной железы.

Работа по просвещению населения должна вестись в тесном взаимодействии отделений и кабинетов медицинской профилактики, центров здоровья, онкодиспансера с средними медицинскими работниками и врачами специалистами другого профиля (кардиологами, пульмонологами и т.д.), с местной администрацией, с педагогами, с работодателями, со СМИ, организациями Роспотребнадзора и т.д.

Необходимо достичь тесного сотрудничества со СМИ и организовать систематическое размещение в газетах и журналах публикаций, проведение радио- и телепередач. Данной проблеме посвящен целый раздел в Республиканской целевой программе "Онкология на 2011 - 2013 годы".

2. Профилактика профессионального рака

Для профилактики профессионального рака необходимо выделить среди населения республики группы повышенного риска возникновения ЗН (работники канцерогеноопасных предприятий (организаций) и организовать мониторинг за состоянием их здоровья (в случае необходимости - лечение), а также проведение других профилактических мероприятий.

3. Профилактика рака в группах повышенного риска

Первоочередной реальной задачей первичной профилактики рака является выделение групп (контингентов) населения, у которых вследствие высоких уровней воздействия основных факторов риска вероятность возникновения ЗН выше, чем у основной части населения. Для формирования групп повышенного риска возникновения рака и разработки необходимых профилактических мероприятий выделяются отдельные контингенты населения.

Одной из групп повышенного риска, являются люди, работающие в канцерогеноопасных условиях. Действием производственных канцерогенных факторов обусловлено, по меньшей мере, 4-5% случаев смерти от ЗН. Данная категория людей - это многочисленная и относительно хорошо очерченная группа повышенного онкологического риска. Для профилактики рака этой группы населения необходимо проводить аттестацию рабочих мест по условиям труда и сертификацию организаций, проводить санитарно-просветительную и информационную работу с контингентами работников канцерогеноопасных организаций.

Другой группой повышенного риска являются лица с наследственной предрасположенностью к возникновению опухолей. Люди с наследственно детерминированной предрасположенностью к опухолям составляют около 1% населения. Родственники таких онкологических больных имеют повышенный (в десятки раз) риск заболеть раком. Для некоторых видов рака, например для рака молочной железы, возможна молекулярно-генетическая диагностика наличия (или отсутствия) гена предрасположения (BRCA I, BRCA II) до момента развития опухолевого процесса. Наследственные формы рака составляют 5-7% от общего числа ЗН человека. Выявление таких людей позволяет своевременно консультировать семьи, формировать группы повышенного риска, проводить профилактические мероприятия, в том числе ППР.

Наследственная предрасположенность не обязательно приводит к возникновению опухоли. При соблюдении определенных условий жизни и труда этого можно избежать. Активное выявление семей с наследственной онкопатологией, их консультирование и постоянное наблюдение за состоянием их здоровья - реальный путь профилактики новообразований у наследственно предрасположенных людей.

Еще одной группой повышенного риска являются лица, перенесшие сильный психоэмоциональный стресс. Появляется все больше доказательств тому, что сильное психоэмоциональное потрясение увеличивает риск возникновения ЗН, особенно гормонозависимых. Оставшиеся в живых жертвы террористических актов, стихийных бедствий (наводнения и т.п.), ближайшие родственники погибших формируют группу повышенного онкологического риска возникновения ряда заболеваний, в том числе и онкологических. Степень риска определяется, как правило, силой и длительностью депрессивного состояния, следующего за психоэмоциональным стрессом. Врачи общей лечебной сети должны учитывать это в своей работе с контингентом прикрепленного населения. Обратить особое внимание на эту проблему следует психологам и медицинским работникам, осуществляющим наблюдение и оказывающим помощь лицам участвующим в боевых действиях, ликвидации стихийных бедствий и т.п.

Еще одно направление первичной профилактики рака, это иммунобиологические мероприятия в группах людей, подверженных возможному инфицированию инфекционными заболеваниями. Речь идет о применении противовирусных вакцин, прежде всего против вируса гепатита В (ВГВ) и в меньшей степени, против группы вирусов папилломы человека (ВПЧ) и герпеса. Их применение позволяет добиться реального снижения заболеваемости ЗН ряда локализаций. Вакцин против других онкогенных вирусов человека пока не существует.

Термины и определения:

Группа повышенного (высокого) риска - лица, у которых имеется наибольшая вероятность (риск) возникновения злокачественных новообразований вследствие воздействия канцерогенных факторов.

Канцерогенный фактор (канцероген) - фактор, воздействие которого вызывает или достоверно увеличивает частоту возникновения опухолей (доброкачественных и/или злокачественных) у людей и/или животных.

Канцерогенная опасность - вероятность развития опухолей при воздействии канцерогенного фактора.

Канцерогеноопасная организация (предприятие) - организация (предприятие), в которой работники подвергаются или могут подвергнуться воздействию канцерогенных факторов, и/или существует потенциальная опасность загрязнения окружающей среды канцерогенами.

Канцеррегистр - информационная система регистрации и учета лиц, больных злокачественными новообразованиями.

Комплексная профилактика заболеваний - система мероприятий, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую) и третичную (противорецидивную) профилактику заболеваний.

Организация (предприятие) - хозяйствующий субъект независимо от его организационно-правовой формы, осуществляющий предпринимательскую или иную незапрещенную деятельность.

Популяция - совокупность людей, постоянно проживающих на определенной территории в данный момент времени.

Популяционный - охватывающий большие группы населения (популяции) или население в целом.

Первичная профилактика (доклиническая) - этап комплексной профилактики заболеваний, имеющий своей целью предупреждение возникновения заболеваний и предшествующих им состояний.

Этиологический фактор - фактор, вызывающий или способствующий развитию заболевания.

II. Вторичная профилактика рака

Вторичная профилактика (клиническая) - это комплекс мероприятий по раннему выявлению и лечению начальных стадий онкологических заболеваний и предшествующих им предопухолевых состояний. Данные мероприятия включают в себя диспансеризацию и профилактические осмотры населения проводимые медицинскими работниками общей лечебной сети, формирование групп риска развития онкологических заболеваний среди населения.

Перечень лиц, подлежащих диспансеризации у врачей разных специальностей под контролем врача-онколога первичного онкологического кабинета

Нозологическая форма	Периодичность осмотров у онколога
Лица, наблюдающиеся у врача-терапевта
Хронический бронхит - с частыми обострениями - с выраженными обструктивными нарушениями (с легочной недостаточностью)	1 раз в год
Хроническая пневмония	1 раз в год
Язвенная болезнь желудка: - частые рецидивы, осложнения	1 раз в год
Атрофический гастрит	1 раз в год
Семейный полипоз толстой кишки, синдром Гартнера, синдром Пейца-Егерса, синдром Турко	1 раз в год
Полипы желудка, полипоз желудка, полипоз кишечника	1 раз в год
Хронический колит с частыми обострениями	1 раз в год
Состояние после резекции желудка (более 10 лет после операции)	1 раз в 2 года
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки	1 раз в год
Ахалазия, лейкоплакия пищевода. Рубцовая стриктура пищевода	1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-эндокринолога
Диффузный токсический зоб. Аутоиммунный тиреоидит.	1 раз в год
Узловой эутиреоидный зоб.	1 раз в год
Гиполютеиновая дисфункция яичников.	1 раз в год
Состояние после операции по поводу феохромоцитомы в стадии ремиссии	1 раз в год
Синдром Стейна-Левенталя	1 раз в год
Вирилизирующие опухоли яичников (после операции)	1 раз в год
Множественный эндокринный аденоматоз, тип I (МЭА-I, синдром Вернера)	1 раз в год
Множественный эндокринный аденоматоз, тип II (МЭА-П, синдром Сипла) и тип III (МЭА-Ш, синдром невром слизистых оболочек)	1 раз в год
Синдром Тернера, синдром тестикулярной феминизации	1 раз в год
Дисгенезия гонад	1 раз в год
Псевдогермафродитизм	1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-гематолога
Острые лейкозы	1 раз в год
Хронический миелолейкоз	1 раз в год
Хронический лимфолейкоз	1 раз в год
Миеломная болезнь	1 раз в год
Лимфоаденопатия	2 раза в год
Остеомиелосклероз	1 раз в год
Гипопластическая анемия	1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-невропатолога
Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы: а) радикулиты (шейный, грудной, пояснично-крестцовый) после выраженного приступа заболевания с временной утратой трудоспособности; б) декомпенсация заболевания (затянувшееся обострение, частые обострения)	по показаниям (при отсутствии положительной динамики более 1 месяца)
Нейрофиброматоз (болезнь Реклиигхаузепа)	1 раз в год
Туберкулезный склероз	1 раз в год
Телеангиэктатическая атаксия (синдром Луи-Бар)	1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-хирурга
Полипоз толстой кишки после оперативного лечения: - диффузный - ворсинчатые опухоли - множественные полипы и тубулярно-ворсинчатые аденомы - единичные тубулярные аденомы	1 раз в год
Оперированные по поводу множественных и единичных полипов и тубулярно-ворсинчатых аденом	1 раз в год
Одиночные полипы толстой кишки, не подлежащие операции (размер менее 0,4 см)	1 раз в год
Мастопатия фиброзно-кистозная (фиброаденоматоз или дисгормональные гиперплазии)	1 раз в год, по показаниям чаще
Узловая мастопатия.	то же
Фиброаденома молочной железы.	то же
Папилломатоз молочной железы.	то же
Лица, наблюдающиеся у врача-уролога
Аденома предстательной железы	1-2 раза в год
Хронический простатит	1-2 раза в год
Папилломы, полипы мочевого пузыря и уретры	1-2 раза в год
Лейкоплакия, лейкокератоз, остроконечные кондиломы (папилломы) полового члена	1-2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-травматолога-ортопеда
Состояние после оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате в связи с опухолевым и системным поражением	ежеквартально в течение первого года, затем 2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-офтальмолога
Опухоли век, конъюнктивы: - состояние после проведенного лечения (хирургического, лучевого) по поводу онкологического заболевания органа зрения	1 год - 4 раза в год, 2 год - 2 раза в год, затем 1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-оториноларинголога
Хронический ларингит, хронический хордит, контактные язвы и папилломатоз, фиброматоз, пахидермия	1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-стоматолога
Лейкоплакия	2 раза в год
Красный плоский лишай	1 раз в год
Абразивный хейлит Манганотти	2 раза в год
Кератоакантома или кожный рог	2 раза в год
Папилломатоз полости рта	1 раз в год
Состояние после операции по поводу доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области: - костей (кисты, амелобластомы, эпулисы и т.д.) - мягких тканей (смешанная, сосудистая, папилломы, фибромы, миомы и др.)	1 раз в год
Лучевые поражения костных и мягких тканей челюстно-лицевой области	2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-дерматолога
Дерматомиозит	1 раз в 2 года
Баланопостит, крауроз	1 раз в 2 года
Невусы (сосудистые, пигментные)	1 раз в год
Синдром базально-клеточного невуса	ежеквартально в течение первого года, затем 2 раза в год
Синдром линейного сального невуса	то же
Пигментная ксеродерма	то же
Множественный родинковый синдром	то же
Лица, наблюдающиеся у врача-гинеколога
Эрозия шейки матки	2 раза в год
Эктропион	1 раз в год
Полипы шейки матки и эндометрия	1 раз в год
Эндометриоз	1 раз в год
Кодиломы шейки матки	1 раз в год
Дискератозы шейки матки (лейкоплакия, крауроз)	1 раз в год
Гиперплазия эндометрия (железистая и атипическая)	1 раз в год
Аденомиоз	1 раз в год
Дисплазия эпителия шейки матки II-III степени	не реже 1 раза в год

Примечание: все вышеперечисленные заболевания, сопровождающиеся дисплазией II-III степени, подлежат постоянному наблюдению у онколога с осмотром не реже 1 раза в год с морфологическим подтверждением динамики процесса.

Большое значение имеет профилактика развития визуальных форм ЗНО, так как в последнее десятилетие наблюдается значительный рост их заболеваемости, и для выявления которых не требуется специальных, сложных методов диагностики.

Перечень предопухолевых заболеваний визуальных локализаций

Кожа

- пигментная ксеродерма

- поздние лучевые язвы

- мышьяковые кератозы

- актинические (себорейные, старческие) кератозы

Предмеланомные заболевания кожи

- ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея

- пигментный невус

- синий (голубой) невус

- гигантский пигментный невус

Примечание: дискератоз Боуэна и эритроплазия Кейра рассматривается как интраэпителиальный рак (cr in situ)

Полость рта

- Болезнь Боуэна

- лейкоплакия веррукозная

- папилломатоз

- эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая

- постлучевой стоматит

Красная кайма губ

- бородавчатый или узелковый гиперкератоз

- ограниченный гиперкератоз

- хейлит Манганотти

- лейкоплакия веррукозная и эрозивная

- кератоакантома

- кожный рог

- папиллома

- эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и красного плоского лишая

- постлучевой хейлит

Прямая кишка

- аденоматозный полип

- ворсинчатый полип

- ректит (неспецифический, специфический и постлучевой)

Молочная железа

- мастопатия фиброзно-кистозная, или фиброаденоматоз, или дисгормональные гиперплазии

- диффузная фиброзно-кистозиая мастопатия (диффузные аденофиброматозы, фиброаденоматозы и кистозные фиброаденоматозы)

- узловатая мастопатия

- фиброаденома

Половые органы

Женские половые органы:

Наружные половые органы

- лейкоплакия

- крауроз

- папилломы

Шейка матки

- эктропион

- псевдоэрозия

- истинная эрозия

- простая форма лейкоплакии

- дисплазии, возникающие в области фоновых процессов или на неизмененной шейке матки

- лейкоплакия с явлениями атипии

- эритроплакия

- рецидивирующий полипоз

Мужские половые органы:

Яичко

- крипторхизм

Половой член

- лейкоплакия и лейкокератоз папилломы (остроконечные кондиломы)

Важная роль в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития онкологических заболеваний и снижение смертности от них, принадлежит врачам первичных онкологических кабинетов.

Одним из разделов работы врача ПОК является анализ причин поздней диагностики опухолевых заболеваний. С этой целью он должен организовывать их разбор на врачебных конференциях лечебно-профилактических учреждений с выяснением причин диагностических и тактических ошибок, планировать и проводить мероприятия по повышению квалификации врачей общей лечебной сети в вопросах своевременной диагностики ЗНО и т.д.

Важное место в деятельности врача ПОК занимает методическое руководство проведением профилактических осмотров населения с целью выявления онкологических и предопухолевых заболеваний, осуществляемых медицинскими работниками общей лечебной сети. Все профилактические мероприятия проводятся в тесном контакте с главным врачом лечебно-профилактического учреждения, заведующим поликлиники, а также согласовываются с онкологическим диспансером.

Особое внимание врач ПОК должен уделять работе по повышению эффективности профилактических обследований, проводимых средними медицинскими работниками.

Врач ПОК осуществляет:

- первичный инструктаж работника смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) по методикам обследования пациентов и ведению документации;

- систематический контроль за выполнением работником смотрового кабинета обязательных методик обследования;

- организацию и анализ (совместно с отделениями профилактики) картотеки смотрового кабинета на лиц от 30 лет и старше, проживающих в районе обслуживания поликлиники и выявление лиц из числа неорганизованного населения, не посещающих смотровой кабинет;

- обеспечение дообследования больных, выявленных при профилактических осмотрах;

- информирование работника смотрового кабинета об уточненном диагнозе у больных, направленных на дообследование (сверка выявленной патологии с заключительным диагнозом, установленным при дообследовании профильными специалистами). Это является одной из форм работы по повышению профессиональных знаний работников смотрового кабинета, проводящих профилактические осмотры;

- контроль за выполнением и качеством онкологического компонента профилактических осмотров, проводимых в ФАП;

- контроль за своевременной отправкой материала, полученного в смотровом кабинете, ФАП и при врачебных профилактических осмотрах, на цитологическое исследование и сроком получения ответов из цитологической лаборатории (7 дней для лечебных учреждений города и не более 30 дней для районов республики).

Важным компонентом противораковых мероприятий является санитарно-просветительная работа среди населения. Санитарная противораковая пропаганда должна носить целенаправленный характер и проводиться с учетом онкологической ситуации и конкретных местных условий (распространенность вредных привычек, загрязненность атмосферного воздуха и природных ландшафтов, социально-бытовые условия, обычаи и др.). Для проведения этой работы необходима тесная связь ПОК с онкологическим диспансером с целью получения методических материалов по противораковой пропаганде. К проведению противораковых мероприятий врач ПОК должен широко привлекать общественные организации, шире использовать средства массовой информации - печать, радио и телевидение.

Порядок работы смотрового кабинета

Смотровые кабинеты, их виды и задачи

Работа смотрового кабинета регламентируется положением о нем. Основной задачей смотровых кабинетов является проведение профилактического осмотра мужчин возрастной группы от 30 лет, а женщин от 18 лет (что обусловлено высоким процентом воспалительных и фоновых гинекологических заболеваний в данной возрастной группе) с целью раннего выявления злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний визуальных локализаций (наружные половые органы, молочная железа, щитовидная железа, прямая кишка, губы, органы полости рта, кожные покровы, периферические лимфатические узлы). Эти органы доступны осмотру и пальпации, а также могут быть обследованы с помощью цитологического метода. Опухоли наружных локализаций, которые можно обнаружить в ходе профилактических осмотров, составляют 30% среди всех злокачественных опухолей у лиц обоего пола и почти 40% - у женщин. Рекомендуемая периодичность посещения смотрового кабинета 1 раз в год.

Осмотр в смотровом кабинете проводит специально подготовленная по диагностике ЗНО медицинская сестра (акушерка), фельдшер или врач. Необходимым условием допуска к работе в смотровом кабинете является их подготовка по вопросам онкологии, где они проходят обучение основным диагностическим навыкам и методам выявления предопухолевых заболеваний и ЗНО наружных локализаций. Такая подготовка и тесная связь в повседневной работе медицинских работников смотровых кабинетов и онкологов повышает эффективность этой формы профилактических обследований. Методическое руководство работой кабинета осуществляет врач первичного онкологического кабинета, а при отсутствии такового - врач-онколог республиканского онкологического диспансера.

Профилактический осмотр женщин в смотровом кабинете включает следующие методы обследования: осмотр, пальпация, измерение артериального давления, инструментальный метод, бимануальное обследование, пальцевое исследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала.

Профилактический осмотр мужчин в смотровом кабинете включает следующие методы обследования: осмотр, пальпация, измерение артериального давления, пальцевое исследование прямой кишки и области предстательной железы мужчинам старше 30 лет.

Порядок работы смотрового кабинета

В соответствии с основными задачами смотровой кабинет осуществляет:

- доврачебный опрос (сбор акушерско-гинекологического у женщин и урологического у мужчин анамнеза);

- осмотр всех женщин с 18 лет и мужчин с 30 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение;

- осмотр кожи, ротовой полости и наружных половых органов (у женщин - бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, взятие мазков с шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование);

пальпацию щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов;

- трансректальное пальцевое исследование;

- направление на дообследование и санацию пациентов с выявленным заболеванием или с подозрением на заболевание к профильному врачу-специалисту;

- учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;

- проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих поликлинику.

Профилактическое обследование в смотровом кабинете должно носить массовый поточный характер. Для обеспечения массового охвата населения обследованием смотровой кабинет должен работать на протяжении полного рабочего дня поликлиники, т.е. в две смены. С этой целью в штатном расписании поликлиники следует предусмотреть две ставки специалиста, работающего в смотровом кабинете.

Посещаемость смотрового кабинета обеспечивается:

- наличием в поликлинике информации о необходимости профилактического обследования в смотровом кабинете, для чего рядом с регистратурой, в отделении профилактики и холлах должны быть вывешены объявления о необходимости обследования в смотровом кабинете, месте его размещения и часах работы.

- направление посетителей поликлиники (женщин с 18 лет и мужчин с 30 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение) в смотровой кабинет должно быть обязательным и осуществляться работниками регистратуры, участковыми врачами и специалистами различных профилей.

Руководство поликлиники должно занимать активную позицию по оптимизации организации работы смотрового кабинета, путем наглядной агитации формировать у посетителей мотивацию для проведения профилактического осмотра.

Для активного привлечения посетителей в смотровой кабинет нужно проводить разъяснительную работу. Для этого участковые (семейные) врачи и специалисты различного профиля на приеме должны объяснять важность профилактического обследования в смотровом кабинете ввиду бессимптомного течения начальных форм злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, лечение которых предотвращает развитие рака.

Не подлежат направлению в смотровой кабинет пациенты с острыми процессами, резкими болями, высокой температурой, с заболеваниями, требующими неотложной помощи. Такие больные должны пройти обследование в смотровом кабинете после стихания острых явлений.

Нагрузка смотрового кабинета с учетом требований к качеству осмотра, при котором подвергаются обследованию все органы, доступные осмотру и пальпации, составляет для женского кабинета 4 человека в час, мужского - 5.

Методика обследования в смотровом кабинете

В смотровых кабинетах подлежат обследованию в обязательном порядке кожные покровы, органы ротовой полости, периферические лимфатические узлы, щитовидная железа, молочные железы, половые органы, прямая кишка.

Перед началом осмотра медицинский работник проводит краткий опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, изменение цвета или появление примесей крови в выделениях.

При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи - опухоль пищевода или кардиального отдела желудка.

Следует выяснить, нет ли "ранок" во рту, увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи, выделений из сосков. При опросе женщин следует обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие и появление болей и атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. У мужчин выясняется, нет ли затруднений при мочеиспускании и его частота в ночное время. Отмечается также наличие запоров и чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи. Результаты заносятся в амбулаторную карту.

В задачу медицинского работника смотрового кабинета не входит установление точного диагноза. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к соответствующему врачу-специалисту на углубленное обследование. При подозрении на злокачественное новообразование заполняется форма сигнального извещения смотрового кабинета, которая направляется в первичный онкологический кабинет.

Отчетно-учетная документация

Результаты осмотра фиксируются в журнале ежедневного осмотра и в электронной базе смотрового кабинета (при ее наличии). Заполняются следующие графы: порядковый номер в день приема, фамилия, имя, отчество обследуемого, возраст, адрес. В последующих графах отмечают результаты осмотра всех локализаций, подлежащих обследованию в смотровом кабинете: кожи, полости рта, губы, лимфатических узлов, живота, щитовидной железы, молочных желез, половых органов, прямой кишки. Отдельные графы выделяются для отметки о взятии материала на цитологическое исследование, предварительного диагноза смотрового кабинета и заключительного диагноза.

Пациентам, прошедшим обследование в смотровом кабинете ставится отметка о прохождении осмотра в бланк профосмотра в амбулаторной карте с указанием даты и результата (норма или патология) осмотра. При обнаружении патологии отметка в бланке профосмотра маркируется красным цветом.

Для большей эффективности работы смотрового кабинета и ведения учета пациентов возможно использование следующей формы регистрации результатов профилактических осмотров с использованием картотеки (электронной базы). Принципиально важное значение картотеки в регистрации результатов осмотра состоит в том, что она позволяет наглядно контролировать число обследуемых, прошедших осмотр, из общего количества подлежащих осмотру; активно вызывать закрепленное население на профилактические обследования и при этом регулировать поток посещаемости смотрового кабинета; контролировать и сравнивать по картам результаты ежегодных профилактических обследований для выявления визуальных локализаций рака.

Списки для картотеки составляется участковыми медицинскими сестрами (участковыми врачами). Карточки хранятся в смотровом кабинете в специальных ящиках, разложенных по участкам в алфавитном порядке. Проверку списочного состава и пополнение карточек на лиц, подлежащих профилактическому осмотру, следует проводить ежегодно.

Карточки разделяют на две основные группы: 1) карточки лиц, не прошедших осмотра в текущем году; 2) прошедших обследование в текущем году. Карточки прошедших обследование также целесообразно разделить на две группы: 1) карточки тех, у кого патология не выявлена и 2) тех, у кого выявлена патология. В этой группе выделяются карточки со сверенным "уточненным" диагнозом. При выявлении рака они маркируются красным цветом, эти больные подлежат наблюдению у врача первичного онкологического кабинета. Уточнение диагнозов (сверка выявленной патологии) проводится 1 раз в месяц. Уточненный диагноз заносится в карточку.

Списки пациентов с выявленной патологией передаются старшей сестре поликлиники (женской консультации) для передачи профильным специалистам. Список является документом, обеспечивающим преемственность работы медицинского работника смотрового кабинета и врачами, осуществляющими дообследование и лечение пациентов, нуждающихся в этом. Для своевременного вызова больного в ЛПУ эти списки необходимо передавать не реже 1 раза в месяц (в последних числах текущего месяца или в первых числах следующего). Несоблюдение этих сроков затрудняет работу учреждений, проводящих дообследование, и значительно снижает результативность работы смотрового кабинета. Не позже, чем через 1 месяц, при сдаче очередного нового списка медицинский работник смотрового кабинета должен получить предыдущий с указанием заключительных диагнозов.

Врачи-специалисты, получившие списки больных из закрепленных за ними смотровых кабинетов, должны в 10-дневный срок пригласить указанных в списке пациентов к дообследованию и санации. К концу месяца в список должны быть внесены дата обращения пациента для дообследования и уточненный диагноз.

Подведение итогов работы смотрового кабинета

На основании заключительных врачебных диагнозов и собственной документации медицинский работник подводит итоги проведенной работы с указанием числа и возраста обследованных (первичных и повторных), числа проведенных цитологических исследований. Число больных с различными патологическими состояниями, выявленными при профилактическом обследовании в смотровом кабинете, указывают только по уточненным диагнозам. Также указывается число больных с выявленной патологией, оставшихся без врачебного дообследования.

Ежеквартально медицинский работник смотрового кабинета составляет отчет по всем показателям для руководства поликлиники и врачу первичного онкологического кабинета. Вопросы работы смотрового кабинета должны заслушиваться на врачебных и сестринских конференциях.

Анализ работы смотрового кабинета проводится совместно руководством поликлиники и врачом первичного онкологического кабинета. Показатели оценки работы смотрового кабинета представляются отдельно для женского и мужского кабинета.

Показателем квалификации медицинского работника смотрового кабинета может служить процент подтвержденных или измененных диагнозов. При большом количестве необоснованных направлений пациентов на дообследование, или пропусках в диагностике злокачественных новообразований руководство ЛПУ должно ставить вопрос о повышении квалификации специалиста.

Положение
о смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения

1. Смотровой кабинет (далее именуется - кабинет) организуется в установленном порядке в амбулаторно-поликлиническом учреждении как структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме учреждения.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате с хорошим освещением, оснащается специальным оборудованием и инструментарием согласно табелю оснащения.

3. Работу в кабинете осуществляет медицинский работник (врач, фельдшер, акушерка), прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий документ (сертификат, свидетельство и т.п.).

4. Руководство и контроль за деятельностью кабинета, работой и уровнем профессиональной подготовки специалистов осуществляет заведующий структурным подразделением, в состав которого входит смотровой кабинет, при его отсутствии - заместитель главного врача по лечебной работе.

5. Методическое руководство работой кабинета осуществляет врач первичного онкологического кабинета.

6. Кабинет осуществляет:

- доврачебный опрос пациентов;

- проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций;

- измерение артериального давления;

- обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков с цервикального канала и шейки матки и направление их в цитологическую лабораторию для исследования;

- направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения;

- учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;

- проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих поликлинику.

Табель оснащения смотрового кабинета

Оборудование:

1. Кушетка для осмотра в положении лежа;

2. Гинекологическое кресло;

3. Осветитель;

4. Ширма;

5. Письменный стол;

6. 3-4 стула;

7. 2 Шкафа и тумбочка для хранения документов, инвентаря и медикаментов;

8. Ящик для картотеки;

9. Хирургический столик для инструментария;

10. Ростомер;

11. Медицинские весы;

12. Тонометр с фонендоскопом;

13. Педальное ведро для мусора.

14. Биксы для материала, перчаток и инструментов.

                               НАПРАВЛЕНИЕ

     на  цитологическое исследование и результат исследования материала,

    полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге.

                            ПЕРВИЧНОЕ или ПОВТОРНОЕ

     1. Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

     2. дата рождения ___________________________________________________

     3. страховая компания ______________________________________________

N страхового полиса ____________________ серия __________________________

     4. адрес пациента: населенный пункт

_________________________________________________________________________

район  ___________________  улица ____________________ дом ____ корп. ___

     5. диагноз (при направлении на цитологическое исследование)

_________________________________________________________________________

     6. код диагноза по МКБ-10 __________________________________________

     7. дата    последней   менструации  _____________________  менопауза

_________ лет

     8. проводимое лечение ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. соскоб   получен  (нужное  подчеркнуть)  влагалище,  экзоцервикс,

     эндоцервикс

Дата взятия биологического материала ____________________________________

Ф.И.О. (врача, акушерки), направляющих

материал ________________________

                                            Подпись

Наименование  цитологической  лаборатории,  телефон _____________________

_________________________________________________________________________

Результат цитологического исследования N

Дата поступления материала ______________________________________________

Качество материала: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный

(нужное подчеркнуть)

1. Цитограмма (нужное отметить)

1.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать описание)

_________________________________________________________________________

1.2. С возрастными изменениями слизистой оболочки:

     - атрофический тип мазка;

     - эстрогенный тип мазка

2. Цитограмма (дать описание) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

соответствует (нужное отметить)

2.1. Пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия

2.2. Гиперкератозу плоского эпителия;

2.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки  (вагинит, экзоцервицит,

эндоцервицит)

уточнить степень выраженности ________ этиологический фактор ____________

2.4. Бактериальному вагиниту

2.5. Атрофическому кольпиту

2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:

     - легкой дисплазии;

     - изменениям, характерным для папилломавирусной инфекции.

2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):

     - умеренной дисплазии;

     - тяжелой дисплазии.

2.8. Раку (уточнить форму) ______________________________________________

3. Другие типы цитологических заключений: _______________________________

_________________________________________________________________________

4. Дополнительные уточнения: ____________________________________________

Дата проведения исследования ____________________________________________

Ф.И.О. врача (мед. технолога), проводившего исследование ________________

_________________________________________________________________________

Подпись ________________________________

Сигнальное извещение смотрового кабинета

при подозрении на злокачественное новообразование

ЛПУ _____________________________________________________________________

                       (наименование, адрес)

Ф.И.О. ________________________________________________________

Возраст _________________________________________

Адрес пациента __________________________________

Диагноз направления _____________________________

Подпись врача (фельдшера, акушерки) _____________

Дата "____" _________________ 20   г.

                             ОТЧЕТ

      о работе смотрового кабинета за ____ квартал 20   года

                   (при осмотре мужчин)

Численность мужского населения старше 18 лет, закреплённого за зоной обслуживания	Количество мужчин старше 30 лет	Количество мужчин, впервые обратившихся в поликлинику в текущем году	Из них
			Осмотрено в смотровом кабинете всего	Обследовано цитологическим методом

Число выявленных заболеваний

Видимые локализации	Число выявленных больных
	Хронические заболевания	Предопухолевые заболевания	Злокачественные новообразования
Кожные покровы
Видимые слизистые оболочки полости рта
Грудная железа
Щитовидная железа
Живот
Периферические лимфатические узлы
Наружные половые органы
Предстательная железа
Прямая кишка
Всего

Список
больных с выявленными злокачественными новообразованиями

N п/п	ФИО	Возраст	Место проживания	Диагноз

     Зав. поликлиническим отделением        Медработник

     Дата "  " ___________ 20   г.          смотрового кабинета

     Подпись                                Подпись

                                ОТЧЕТ

         о работе смотрового кабинета за ____ квартал 20   года

                         (при осмотре женщин)

Численность мужского населения старше 18 лет, закреплённого за зоной обслуживания	Количество женщин старше 30 лет	Количество женщин, впервые обратившихся в поликлинику в текущем году	Из них
			Осмотрено в смотровом кабинете всего	Обследовано цитологическим методом

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящей позиции допущена опечатка. Вместо "мужского" имеется в виду "женского"

Число выявленных заболеваний

Видимые локализации	Число выявленных больных
	Хронические заболевания	Предопухолевые заболевания	Злокачественные новообразования
Кожные покровы
Видимые слизистые оболочки полости рта
Грудная железа
Щитовидная железа
Живот
Периферические лимфатические узлы
Наружные половые органы
Шейка матки и влагалище
Матка и придатки
Прямая кишка
Всего

Список
больных с выявленными злокачественными новообразованиями

N п/п	ФИО	Возраст	Место проживания	Диагноз

     Зав. поликлиническим отделением        Медработник

     Дата "  " ___________ 20   г.          смотрового кабинета

     Подпись                                Подпись

Отчет предоставляется один раз в год в январе месяце не позднее 15-го числа в первичный онкологический кабинет и организационно-методический кабинет онкологического диспансера.