Приложение N 12. Форма добровольного информированного согласия пациента на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах

Приложение N 12

к приказу Минздрава РМЭ

от 3 апреля 2012 г. N 425

Форма добровольного информированного согласия
пациента на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах

Я, ______________________________________________________________________

в соответствии  с    требованиями    статьи   9  Федерального  закона  от

27.07.2008 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", даю свое согласие ГБУ

РМЭ  "Республиканский  онкологический  диспансер" (далее - ГБУ "РОД РМЭ")

на обработку моих персональных данных, включающих:

     - Фамилию, имя, отчество

     - Год, месяц, дату и место рождения

     - Адрес места регистрации и проживания

     - Контактные телефоны

     - Реквизиты полиса ОМС

     -  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в  Пенсионном

фонде РФ

     - Номер и серия документа, удостоверяющего личность

     - Семейное и социальное положение

     - Образование (переподготовка)

     - Профессия

     - Информацию о моем диагнозе и лечении

     Предоставляю   ГБУ    "РОД  РМЭ"  право  осуществлять  все  действия

(операции)   с  моими  персональными  данными,  с  использованием  и  без

использования  ПЭВМ, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение,  для  передачи в

органы  Минздравсоцразвития  России, Минздрав Республики Марий Эл, других

государственных учреждений.

     Обработка    персональных  данных  разрешается  с  соблюдением  мер,

обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.

     Дата:

     Подпись:                                                      Ф.И.О.