Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н

                                                        Минэкономразвития

                                                      Республики Марий Эл

                 Заявление о переоформлении лицензии

                (для индивидуального предпринимателя)

     Фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество лицензиата -

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

данные  документа,  удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя _____

_________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию на _________________________________________

                               указывается лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

   N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" с указанием

    выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

                                вид деятельности

в связи с:* _____________________________________________________________

                указываются сведения, предусмотренные частями 5, 7-10

_________________________________________________________________________

статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

                       отдельных видов деятельности"

_________________________________________________________________________

    Указывается просьба о получении переоформленной лицензии в форме

            электронного документа (в случае необходимости)

     ________________________________________    ________________________

     Подпись индивидуального предпринимателя        расшифровка подписи

"__" _______________ 20___ г.            М.П.

                                (для индивидуальных

                           предпринимателей, имеющих печать)

------------------------------

* в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

при намерении лицензиата осуществлять деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении указанной деятельности по этому адресу, в соответствии с перечнем, установленным положением о лицензировании заготовки, хранения, пере