Приложение N 7. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)

Приложение N 7
к приказу Министерства
экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н

                                                        Минэкономразвития

                                                      Республики Марий Эл

          Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности*

                          (для юридического лица)

     Полное наименование лицензиата - юридического лица _________________

_________________________________________________________________________

организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица ____________

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения лицензиата - юридического лица ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сообщает о прекращении деятельности _____________________________________

_________________________________________________________________________

              указывается лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с ______________________________________________ и просит принять решение

           указывается дата прекращения

         лицензируемого вида деятельности

о прекращении действия лицензии _________________________________________

_________________________________________________________________________

     номер, дата выдачи лицензии, орган, выдавший лицензию

_________________________________________________________________________

     _____________________________________________   ____________________

     Подпись руководителя постоянно действующего      расшифровка подписи

            исполнительного органа

       юридического лица или иного лица,

       имеющего право действовать от имени

                юридического лица

"__" ______________ 20___ г.                М.П.

------------------------------

* должно быть представлено или направлено лицензиатом в Минэкономразвития Республики Марий Эл заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности