Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономического развития
и торговли Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н

                                                        Минэкономразвития

                                                      Республики Марий Эл

                Заявление о предоставлении лицензии

                          (для юридического лица)

     Полное наименование юридического лица ______________________________

_________________________________________________________________________

сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) _____

_________________________________________________________________________

фирменное наименование юридического лица ________________________________

_________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица _________________________

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании юридического

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице  в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса

места  нахождения  органа,  осуществившего  государственную   регистрацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер  телефона  юридического  лица  и  (в  случае,  если  имеется) адрес

электронной почты юридического лица _____________________________________

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица ___________

_________________________________________________________________________

данные  документа  о  постановке  юридического  лица  на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины* _______________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты   документов   (наименование  органа  (организации),  выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании  конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии  юридического  лица  лицензионным требованиям, - в отношении

документов,  на  которые  распространяется  требование  пункта  2 части 1

статьи  7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг" ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на _________________________________________

                                    указывается лицензируемый вид

                                 деятельности в соответствии с частью 1

                   статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

_________________________________________________________________________

 "О лицензировании отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых

   работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     Адреса  мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

юридическое лицо намерено осуществлять:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...

_________________________________________________________________________

     Указывается просьба о направлении в электронной форме информации по

           вопросам лицензирования (по желанию юридического лица)

___________________________________________     _________________________

Подпись руководителя постоянно действующего        расшифровка подписи

 исполнительного органа юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать

     от имени юридического лица

"__" ______________ 20___ г.                      м.п.

------------------------------

* заполняется с 1 января 2013 г.